纪冬芳俞兰(第四军医大学唐都医院眼科陕西西安710038)
【摘要】目的:探讨手术室护理人员在穹窿部微小结膜切口斜视手术中的配合及护理要点及操作规范，为实现儿童斜视手术微创化提供护理平台。方法:回顾50例儿童微小穹窿部结膜切口斜视手术，分析手术室护理人员在患儿术前、术中及术后的护理特点及效果。结果:儿童微小穹窿部结膜切口斜视手术切口小、出血少、恢复快、术后反应轻，手术室护理人员通过针对不同患儿进行心理护理、术中严格无菌操作及密切观察眼－心反射、术后观察出血及心率变化，可协助手术医师提高手术成功率。结论:通过手术室护理人员严格的护理操作，可明显提高微小穹窿部结膜切口斜视手术患儿的依从性，简化术后护理，缩短平均住院日。
【关键词】儿童;斜视;穹窿部;微创技术;眼心反射
【中图分类号】R473.77【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0316-01
儿童微小穹窿部结膜切口斜视手术是近年来国际上较为流行的一种斜视微创手术，具有切口小、出血少、恢复快、术后反应轻、患儿依从性好，护理简便，平均住院日短、疗效好等优点。术中通过针对不同患儿进行术前的心理护理、严格无菌操作及密切观察眼－心反射、术后观察出血及心率变化，可协助手术医师提高手术成功率。现将我院穹窿部微小结膜切口斜视矫正术护理经验总结报告如下：
1临床资料
回顾我院2008年6月-9月在局部麻醉或全身麻醉下行穹窿部微小结膜切口斜视矫正手术患儿50例的护理记录：男26例；女24例，平均年龄12.2岁（10岁－18岁）；共同性外斜视15例，共同性内斜视16例，上斜肌不全麻痹9例，分离性垂直偏斜伴外斜视3例，先天性内斜视5例，外斜V征及内斜A征各1例；术中术后均无并发征出现，患儿术前、术中及术后的治疗依从性较好，术后效果及家长满意度均良好，平均住院日3天。
2手术步骤
患者仰卧位，术眼手术常规消毒铺巾，结膜囊内点0.5％丁卡因眼液三次，及盐酸肾上腺素原液一次；术眼置开睑器，制作一含水棉片置于术眼角膜表面，避免角膜损伤；行术眼穹窿部球结膜切口，以有齿镊提起并剪开筋膜囊，钩出肌肉，分离肌间膜及节制韧带，充分暴露肌肉。以直肌后退术为例：于附着点前1mm用6-0可吸收缝线行肌肉双套环8字缝合，自附着点处剪断肌肉，缝合固定于原附着点后相应距离巩膜板层。对合切口处筋膜及球结膜，无需缝合。观察眼位后，术毕妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼，无需敷料包扎。
3手术结果
通过优化改良的手术方式和手术室护士精堪、细致、人性化的配合及护理。50例儿童斜视矫正手术成功率达到100%，术中术后均无恶心、呕吐、大量出血及眼－心反射发生，术后效果满意，术后24小时内无眼部感染，简化术后护理，平均住院日3天，缩短了住院日。
4护理
4．1术前护理:术前访视和术前心理疏导：手术室护士术前一天深入病房访视患儿,做好心理护理,树立其战胜疾病的信心,以乐观积极的态度配合手术,患儿进入手术室前，根据患儿性格采用不同方式鼓励患儿放松紧张情绪，对于低龄儿童或智力低下的患儿认真详细地交待手术的配合要求,必要时与家长沟通[1]；采用床边示范演示等直观手段，交会患儿术中咳嗽和打喷嚏的防止方法，同时练习眼球上下左右注视等配合要点，以利于手术实施。讲解在手术当日不要进食过饱，以避免术中牵拉肌肉引起恶心呕吐、影响手术。患儿面对手术室的陌生环境和即将进行的手术会产生不同程度的紧张与恐惧，由术前访视护士接待患儿，患儿见到熟悉的护士时其紧张情绪会有所放松；采用讲故事的方式向患儿说明进入手术室后的注意事项及可能的感觉，尽可能消除患儿的恐惧心理。
4．2术中护理：术中采用实时心电监护设备监测心率、呼吸及血压变化，观察生命体征，加强血氧监测，保持呼吸道通畅。由于斜视手术牵拉肌肉会导致恶心，缝合肌肉至巩膜板层时操作非常精细，要求患儿眼球不能摆动，操作时间相对长，又是微创手术，所以操作过程中部分患儿紧张和有不同程度的缺氧，这样术中密切观察显得非常重要。而全身麻醉者术中持续给氧，低流量吸氧。行局部麻醉者或拒绝行全身麻醉者，除上述措施外，术中要特别注意，观察患儿的情绪变化，给予心理安慰和鼓励。对手术中不能耐受疼痛的患者及时点表麻药。在手术医师钩出眼外肌尤其是下斜肌及内直肌时，应及时向手术医师会报患儿监测指标变化情况，发生眼心反射时，除心率变化外，还伴有呼吸、心脏功能的改变，严重者可引起死亡，应重视。所以要求术者操作均应稳准轻快，避免不必要的牵拉和压迫，必须进行牵拉时，应间歇进行[2]。一旦发生眼心反射，应立即停止手术，肌肉注射阿托品，阿托品能减少迷走神经对心脏的抑制，提高心率，阿托品有止恶心、呕吐的作用[3]。术中护士的严密监护以及与手术者的默契配合是保证患者安全、防止眼心反射导致不良后果的重要措施。术中注意严格无菌操作，尤其在患儿因恐惧哭闹或躁动时，应及时采取安抚或制动措施，协助医师完成手术；对于接受双眼手术的患儿，在完成第一只眼手术后，应适时鼓励患儿坚持后续手术，并及时于对侧术眼内点用表面麻醉剂及盐酸肾上腺素原液收缩术眼球结膜血管，缩短手术操作时间；术毕手术医师需患儿坐起观察眼位时，应配合医师将患儿扶起，并注意无菌保护，避免患儿因躁动而污染术野。
4．3术后护理:当患儿由手术床坐起时询问有无头晕，恶心，由于术前注射镇静镇痛药物如度冷丁、非那根等，以及术中的应激、出血等刺激，患者易发生体位性低血压；监测血压、心率、氧气吸入。待患者生命体征平稳后护送患者回病房。患儿安返病房后，因无敷料包扎，应向患儿家长交代注意事项，避免患儿哭闹或无意中触碰术眼，引起术后出血或感染；应密切监测心率、呼吸及血压变化，防止术后迟发性眼－心反射。
5讨论
微创斜视手术与以往常规斜视手术相比，无论从减轻手术创伤和提高手术的准确性以及降低手术并发症的几率上，都有诸多的优越性，可以替代常规斜视手术方法[4]。术中需注意操作轻柔，止血确实，缝合巩膜时避免伤及临近组织和器官，对合切口筋膜及球结膜时，若切口无张力，可不缝合切口；若张力较大切口存在裂开现象，可用8-0可吸收缝线埋藏式间断缝合1针。术毕口服抗生素预防感染，密切观察眼位及眼球运动变化。
随着微创技术不断发展和机械的日益完善，要求手术室护士有扎实的护理知识，责任心强，工作认真技术熟练，心理素质稳定。与手术医生配合默契，动作敏捷。同时要求手术室护士不断补充相关专业知识，熟悉该手术的特点，主动积极地配合手术，不但可以缩短手术时间，而且减少患者的痛苦，大大提高了手术配合的质量。
参考文献
[1]赵六英.术中神经电生理监测下癫痫手术的护理配合。当代护士，2008，第10期学术版，33～34
[2]刘桂芝，朱豫.眼心反射的预防和救治［J］.中原医刊，2006，33：51-54
[3]李风光，常宗娥.白内障手术中患者眼心反射的观察及护理［J］.山东医药，2007，24：98
[4]潘美华,任小军,庄建福,赵虹1002例斜视显微手术临床体会。中国斜视与小儿眼科杂志，2006，（14）第3期
作者简介：纪冬芳（1984-），女，护士，大专，主要从事眼科手术室工作。研究方向：微小结膜切口的护理。