韩佳黄耀联（河池市第一人民医院普外科广西宜州546300）
【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0088-02
【摘要】目的探讨肝外伤的临床诊断及有效的治疗方法。方法对我院118例肝外伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组118例患者中，112例治愈，其中非手术治疗45例，手术73例；6例死亡，2例死于术后并发DIC，4例死于术后MODS。结论肝外伤应根据肝脏损伤程度，及时选择正确的治疗方法，积极治疗合并伤，可以有效地提高抢救肝外伤的成功率。
【关键词】肝外伤诊断非手术治疗手术治疗
肝外伤是普外科常见的急腹症，占腹部外伤的15%～20%[1]，发病率仅次于脾破裂，常为多发伤、合并伤，且伤情复杂，死亡率高。一般肝外伤的死亡率达31%，严重的肝外伤的死亡率高达58.4%[2]。因此，如何及时正确地诊断并采取积极有效的治疗方法是抢救肝外伤成功的关键。我院自2002年1月至2009年1月间共收治肝外伤患者118例中，效果满意。现报道如下：
1一般资料
本组118例患者中，男78例，女40例；年龄9～68岁，平均35.5岁。受伤至入院时间30min～15d。交通事故55例，挤压坠落伤32例，刀刺伤20例，其他11例。闭合性损伤70例，开放性损伤48例。合并伤有颅脑损伤5例，肺挫伤11例，脾破裂8例，胸腹联合伤5例，合并右肾裂伤2例，肋骨骨折合并血气胸6例，合并肠破裂13例。
2诊断与分级
病人有外伤史，尤其是肝区外伤史，常有腹痛、腹膜炎，严重者发生失血性休克。通过腹腔穿刺、B超、CT或MRI可以明确诊断。肝外伤分级采用AAST法[3]，本组Ⅰ级38例，Ⅱ级42例，Ⅲ级25例，Ⅳ级9例，Ⅴ级4例，Ⅵ级0例。
3治疗方法
3.1非手术方法本组45例非手术治疗的患者中，根据血流动力学稳定的，采用AAST分级，Ⅰ级23例，Ⅱ级18例，Ⅲ级4例，无合并腹腔内其他脏器损伤而需手术治疗的，可进行非手术治疗。外伤至非手术时间最短30min，最长5d。非手术方法有以下几点措施：①将患者置于监护病房内，绝对卧床休息，严密观察生命体征及腹部体征变化情况。②禁食、持续胃肠减压，留置尿管，快速补充血容量等对症支持治疗。③动态监测血红蛋白、红细胞比积及中心静脉压的变化。④必要时行诊断性腹腔穿刺，床边B超或送CT检查，动态监测腹腔内积血量的变化。
3.2手术方法本组73例手术患者中，术中发现出血量最多为4200ml，最少为150ml，平均为980ml。术中发现肝损伤位于右叶37例，左叶26例，左右两叶均受伤10例。73例患者中行肝脏修补35例，肝动脉结扎6例，大网膜、明胶海绵填塞12例，纱布垫填塞1例，清创性肝切除8例，2例合并腔静脉损伤并给予修补，术中发现不同部位及程度的胆道损伤，行预防性T管引流9例。
4结果
本组118例患者中，112例（占94.9%）治愈，其中非手术治疗45例（占38.1%），手术73例(占61.9%)；6例（占5.1%）死亡，其中2例死于术后并发DIC，4例死于术后MODS。
5讨论
5.1肝外伤的诊断与分级肝外伤的诊断一般不难，根据有腹部外伤史，有腹痛或腹膜炎症状和体征，腹腔穿刺检查，B超、CT或MRI检查可以明确诊断。肝外伤常为多发伤、合并伤，且肝脏血供丰富、解剖结构与生理功能复杂，往往伤情复杂，病死率高。单凭“腹穿抽出不凝血”即决定剖腹探查的传统观念是不可取的[4]，腹穿抽出不凝血，只能证明腹腔出血，也不能证明肝破裂，因此要综合判断是否进一步手术治疗。
为了更好评估肝外伤的严重程度，根据美国创伤外科学会（TheAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma，AAST）肝外伤分级标准，不同损伤程度的肝外伤可行手术或非手术治疗。本组将肝外伤分级：Ⅰ级38例，Ⅱ级42例，Ⅲ级25例，Ⅳ级9例，Ⅴ级4例，Ⅵ级0例。Ⅰ～Ⅱ级属于轻伤，一般只需非手术治疗；Ⅲ～Ⅴ级属于严重损伤，常需要手术处理；Ⅵ级损伤罕见，几乎无存活的可能。但因肝外伤合并伤多，Ⅰ级、Ⅱ级有时也行手术治疗。要综合考虑再作决定。
5.2肝外伤非手术治疗
过去，外科手术一直被认为是治疗肝损伤的最好方法。但目前认为根据血流动力学稳定的，无腹腔内其它脏器破裂需要手术的，肝外伤Ⅰ～Ⅱ级及部分Ⅲ级[5]，可以非手术治疗。Karkiner等[6]提出非手术治疗的指征是：①入院时患者意识清楚，能正确回答医师提出的问题和配合体格检查；②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，脉搏低于100次/min；③无腹膜炎体征；④B超或CT检查确定肝外伤为轻度（Ⅰ、Ⅱ级）；⑤未发现其他脏器合并伤。在肝外伤的非手术治疗过程中，需要临床医师严密监测患者的病情变化，避免合并其他脏器损伤、内出血不明显者等发生并发症，造成非手术治疗失败。本组非手术治疗45例（占38.1%）中，均保守治疗无需要中转手术治疗。据范澍等[7]报道中36例肝外伤患者的非手术治疗均治愈。
5.3肝外伤手术治疗
肝外伤手术治疗是治疗肝外伤比较常用的手术方式，能够快速止血，彻底清除失活肝组织，正确处理肝脏损伤及腹内其它脏器合并伤，充分引流，防止胆瘘。肝外伤的术式没有统一，需要结合术中探查情况而选择相应手术方式。早期诊断、积极抗休克、制订合理的治疗方案是降低死亡率和提高严重肝外伤救治水平的基础，而正确选择手术方法则是治疗的关键[8]。本组73例手术患者中行肝脏修补35例，肝动脉结扎6例，大网膜、明胶海绵填塞12例，纱布垫填塞1例，清创性肝切除8例，2例合并腔静脉损伤并给予修补，术中发现不同部位及程度的胆道损伤，行预防性T管引流9例。除了2例死于术后并发DIC，4例死于术后MODS外。余病例治疗效果满意。
5.4肝外伤治疗的发展前景
肝外伤的治疗目前没有统一的治疗方案，要根据肝损伤的程度来决定个体化治疗方案，在长期的临床实践中发现60%-80%肝外伤属于轻伤，可以保守治疗[9]。当然肝损伤严重或和合并伤需要手术的，必须要手术治疗。目前随着科技进步，腹腔镜的推广和普及，微创治疗是发展的趋势，腹腔镜治疗肝外伤是一种新的有前途的手术方法，腹腔镜技术正在向各个领域渗透[10]。严立俊等[11]报道中采用腹腔镜治疗肝外伤35例中，无术后并发症及手术死亡，效果满意。目前腹腔镜在肝外伤治疗中可能受到一定限度，肝脏血供丰富，质地脆而易碎，伤口缝合时易拉裂，缝合修补困难，尚无合适的腹腔镜下肝修补器械。相信随着生物材料及腹腔镜技术、器械的发展，腹腔镜在肝外伤的治疗中是我们探索的方向，亦是我们更好地发展前景。
参考文献
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[5]孙学工，王贵和，赵铁军.非手术治疗闭合性肝损伤分析21例[J].安徽医药，2005，9(8):618-619.
[6]KarkinerA，TemirG，UtkuM，etal.Theefficacyofnon-operativemanagementinchildhoodblunthepatictrauma[J].UlusTraumaDerg，2005，11(2):128-133.
[7]范澍，刘佳新，陈学金，等.肝外伤的非手术治疗36例分析[J].临床和实验医学杂志，2009，8(12):95.
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[9]陈孝平，黄志勇.肝外伤近代治疗观念的改变[J].临床外科杂志，2007，15（11）：731-732.
[10]黄志强.后微创外科时代的肝胆胰外科[J].肝胆外科杂志，2004，12(6):401-402.
[11]严立俊，汤利民，张伟，等.腹腔镜治疗肝外伤35例临床分析[J].肝胆外科杂志，2006，12(2):116-118.