广元市第四人民医院营养科四川广元市628000
摘要：63岁老年男性患者全麻下行开颅血肿清除术后，使用醋酸去氨加压素致低钠血症，血钠低至118.4mmol/L，停药给予对症治疗后恢复正常。
关键词：醋酸去氨加压素；低钠血症；开颅血肿清除术；不良反应
1临床资料
患者王某，男，63岁因“突发意识障碍2小时”于2017年3月28日入院。临床诊断：1、脑疝2、右侧基底节区血肿3、高血压3级很高危.3月29日患者在全麻下行开颅血肿清除术。术中清除血肿，创腔严密止血，脑压下降满意，脑搏动恢复良好，取人工脑膜，间断减张严密缝合硬脑膜，安置硬膜下引流管一根引流通畅，骨瓣复位，严密分层缝合头皮。术毕全麻未醒带气管插管接简易呼吸器入ICU，立即呼吸机辅助呼吸。心电监护示：心律齐、窦性，HR122次/分，BP165/94mmHg，SPO298%。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝；头部血浆引流管通畅，持续负压吸引出少量淡血性液，头部敷料干燥固定，无明显渗血、渗液。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，四肢稍冷，末梢循环可。尿管通畅，尿色淡黄清亮，给予特级护理，机械通气，脱水降颅压，止血、保护脑细胞，对症支持等治疗。于3月30日开始给予鼻饲肠内营养制剂，于4月8日病情稳定转回神经外科继续治疗。4月11日患者尿量较多，临床考虑丘脑受影响所致尿崩症，于4月12日给予醋酸去氨加压素2ug静推纠正尿崩症。4月13日血钠下降至127.9mmol/L，我科在肠内营养制剂中加入食盐3gqid；4月16日临床给予醋酸去氨加压素4ugbid静滴，血钠降至118.4mmol/L，临床给予静滴浓氯化钠50mlbid，胃管注入浓氯化钠10mltid；患者出现双下肢轻度凹陷性水肿。经过3-4天补钠处理，血钠仍低，为121.4mmol/L-126.9mmol/L，且出现四肢凹陷性水肿，水肿程度逐步加重。综合分析考虑为醋酸去氨加压素注射液导致低钠血症。立即停用醋酸去氨加压素，继续静脉及肠道补钠；继续维持脑灌注，促醒、营养神经等对症治疗；密切监测患者神志、瞳孔、生命体征变化。停药3天后血钠恢复正常至135.5mmol/L，四肢凹陷性水肿逐渐消退。
2分析
患者入院及术后至使用醋酸去氨加压素前血钠维持在正常水平，为133.4mmol/L-138.7mmol/L，使用醋酸去氨加压素1天后查血钠为127.9mmol/L，4天后查血钠为118.4mmol/L，四肢出现水肿且逐渐加重，停用醋酸去氨加压素，经补钠治疗后，血钠逐步恢复正常，四肢水肿逐渐消退。
根据不良反应关联性评价标准，该患者低钠血症与醋酸去氨加压素的使用具有合理的时间关联性，且符合醋酸去氨加压素的不良反应。
3讨论
3.1醋酸去氨加压素的不良反应
醋酸去氨加压素为人工合成的抗利尿激素的类似物。其说明书中提及的常见不良反应是头痛、血压一过性降低、反射性心动过速、面部潮红、胃痛及恶心；偶见的副作用可能会引起水潴留/低钠血症及其并发症状（头痛、恶心/呕吐、血清钠降低和体重增加，严重者可引起惊厥）。本例患者出现低钠血症同说明书所述，在文献中也有报道。
3.2醋酸去氨加压素致低钠血症的机制
抗利尿激素（ADH）分泌增多可通过下列途径引起低钠血症：远端肾小管对水再吸收增多→细胞外液增多→细胞外液稀释→细胞内电解质外逸→肾小球滤过率增加+醛固酮分泌减少+近段肾小管钠再吸收受抑制→尿钠增多→低钠血症。故醋酸去氨加压素可引起低钠血症。
4小结
本例提示，应该提高醋酸去氨加压素与低钠血症相关性的认识，减少不良反应的发生。临床医师应严格掌握醋酸去氨加压素的适应症、疗程，按照药品说明书的要求合理、规范用药，避免因药物使用不当造成医疗事故。用药过程中应密切观察患者病情，严密监测电解质等各项指标，及时纠正出现的电解质紊乱，一旦出现不良反应，应立即停药并积极纠正，以维护患者生命安全。
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