孙启建尹笋
(江苏省泰兴市人民医院妇产科225400)
【摘要】目的：探讨剖宫产后子宫瘢痕憩室的病因及宫腹腔镜联合手术治疗效果。方法：对2010年10月至2013年12月在我院行宫腹腔镜联合修复剖宫产后子宫瘢痕憩室的11例患者进行回顾性分析和随访。结果：7例患者剖宫产术后经期延长、淋漓不净；3例月经量增多、经间期出血；1例继发不孕。术后随访3～16月。9例症状得到改善，经期缩短为(7.3±2.2)天，有效率81.8%(9/11)。结论：宫腹腔镜联合修复子宫瘢痕憩室安全，有效，可以明显改善患者的症状。
【关键词】剖宫产后子宫瘢痕憩室宫腔镜手术腹腔镜手术
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）19-0130-02
ClinicalanalysisofhysteroscopicexaminationandlaparoscopicrepairofuterinescarperticulumaftercesareansectionSUNQijian，YINSun(DepartmentofObstetricsandGynecologyHospitalofTaixingcityJiangsuProvince,225400)
【abstract】objectivetoinvestigatethecauseofuterinecesareansectionscarperticulumandpalacelaparoscopycombinedtherapeuticeffect.MethodsinOctober2010toDecember2013inourhospitalxanadujointlaparoscopicrepairofuterinecesareansectionscarperticulumin11patientswereretrospectivelyanalyzedandfollow-up.Results7casesofpatientswithcesareansectionmenstrualextension,drippingwetis
tclear;3casesofmenstrualquantityincreased,theinterphasebleeding;1caseofsecondaryinfertility.Followedupfor3～16monthsaftersurgery.9casessymptomsimprovedandperiodshortenis(7.3+2.2)days,theeffectiveratewas81.8%(9/11).Conclusionpalacejointlaparoscopicrepairofuterinescarperticulumsafe,effective,canobviouslyimprovethesymptomsofpatients.
【Keywords】UterinescardefectaftercesareansectionHysteroscopyLaparoscopy
子宫瘢痕憩室病例临床较少见。目前较常见的是医源性的子宫憩室，多见于剖宫产后子宫切口瘢痕憩室。文献报道剖宫产后超声确诊的瘢痕憩室发生率为19%～69%[1]。本病主要表现为剖宫产后月经期延长淋漓不尽、经量增多、下腹隐痛不适或继发不孕，子宫憩室妊娠可导致子宫憩室破裂大出血，危及生命。其治疗方法包括药物治疗和手术治疗。作者对本院近3年来宫腹腔镜联合治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室11例进行分析，以探讨剖宫产术后子宫瘢痕憩室的发生原因及宫腹腔镜手术治疗的临床疗效。
1.资料和方法
1.1一般资料：2010年10月至2013年12月因经期延长，淋漓不尽及不规则阴道出血就诊的患者中，发现剖宫产术后子宫瘢痕憩室11例，患者年龄28～46岁，平均(28.1±3.4)岁。耻骨联合上横切口子宫下段剖宫产9例，下腹部纵切口2例。
1.2临床表现:11例患者剖宫产前月经均正常，7例术后半年月经来潮且周期正常，但经期延长、淋漓不净，月经前有下腹部胀满不适。3例月经量增多、经间期阴道出血。1例继发不孕。妇科检查:阴道有少量暗红色血迹，宫口闭，子宫正常大小，附件未及明显肿块。
1.3诊断方法:①阴道超声提示子宫前壁下段剖宫产切口处宫腔内突向肌层的无回声区，是目前该病的主要检查手段[2]；②术前均行子宫输卵管造影(HSG)确诊，HSG提示子宫前壁下段向外突起的憩室样结构；③诊断性刮宫排除子宫内膜病变。
1.4手术方法:①术前准备:检查血常规、肝、肾功能及心电图，白带清洁度排除急性生殖道炎症和其他合并症。②手术时机:月经干净3～7天内进行。③手术经过:采用全身麻醉，左右下腹部反麦氏点、麦氏点、脐轮上缘各行5mm，10mm操作孔穿刺，气腹压力15mmHg。将腹腔镜光源调暗，先行宫腔镜探查，通过透光试验，可见憩室薄弱部分透出红光，同时将探针置入宫腔内探查，两者结合可探及子宫峡部前壁一薄弱处，即为剖宫产子宫瘢痕憩室。打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱至阴道前穹窿。超声刀或单级电凝切开憩室，7例切开子宫憩室后1-0可吸收缝线缝合子宫肌层后再次连续褥式缝合1层，4例切除憩室薄弱部分后缝合子宫肌层。探针探查憩室薄弱部分已修补，子宫峡部平滑无凹陷。盆腔放置硅胶引流管１根。术后病理均可见纤维瘢痕组织，符合子宫瘢痕憩室诊断。
1.5术后处理及随访:术后按腹腔镜手术后常规护理，抗生素预防感染。出院后门诊随访，了解月经情况，必要时复查超声。
1.6手术疗效评价围手术期评价指标:手术时间、术中出血量、术后住院日数、并发症发生率。术后情况评价指标：术后月经情况、异常阴道流血情况及其他不良反应等。
1.7统计学方法使用SPSS13.0软件对术前及术后经期日数作配对样本t检验，Ｐ＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1围手术期情况11例患者均顺利完成手术，无中转开腹手术，无发生血肿，无尿道、膀胱及直肠损伤，无输血病例。平均手术时间为(146±51)min，平均出血量为(123±39)mL，术后平均住院天数(3.63±1.6)d。其中1例患者发生术后感染，血培养结果为革兰阴性杆菌，抗生素治疗后病情好转，术后10日出院。术后并发症发生率为9.1%(1/11)。
2.2术后情况术后随访3～16个月，其中9例患者术后月经期较前缩短，经期缩短为(7.3±2.2)天。2例患者自觉术后经期较前无明显缩短。该2例患者复查超声仍可见小子宫憩室声像(分别为5mm×2mm和6mm×4mm大小)。其中1例已于2013年09月行二次宫腹腔镜联合下子宫瘢痕憩室切除术，目前仍在随访中，症状已缓解。余1例拒绝再次手术，予口服药物保守治疗观察。所有患者术后均无出现经间期不规则阴道流血，无腹痛症状。术后症状缓解率为81.8％(9/11)。手术前后经期日数差异有统计学意义(Ｐ＜0.001)。
3.讨论
3.1病因子宫瘢痕憩室的形成原因可能与子宫切口分布的特点和感染因素有关[3]。其可能原因主要有[4-6]:①宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口上缘短且厚，下缘薄且长，切口位置对接欠佳，如果切口缝合过密、过多，则因血液供应减少，缺血、坏死、切口裂开出血等易在宫颈形成一无回声腔隙。②缝合材料及技术因素：引起局部缺血的缝合和使用吸收缓慢的缝线可能是引起憩室的原因。一项包括78例患者的前瞻性研究表明，两种缝合技术，一种为全层，包括内膜层；另一种为不包括内膜层的缝合，全层缝合与后者相比，可以显著降低剖宫产术后子宫憩室的发生率。③感染因素:围手术期存在感染高危因素如胎膜早破、产程异常、妊娠期糖尿病等，术后感染发生率高，影响切口愈合。④子宫内膜子宫切口异位:剖宫产缝合时将过多内膜带入切口，术后随着反复的经期内膜剥脱、出血，伤口内储血逐渐增多，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。
3.2诊断目前尚未有统一的诊断标准，主要通过病史、症状结合超声等影像学手段进行诊断。患者常表现为:有剖宫产史，术后经期明显延长，可伴有经间期不规则阴道流血，部分患者合并下腹隐痛、继发不孕等。经阴道二维超声检查可见子宫峡部原剖宫产切口瘢痕处肌层不连续，有“断裂现象”，肌层内出现特征性的不规则液性暗区[7]。宫腔镜检查见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷，镜下可见凹陷内有陈旧积血，多数凹陷内镜下有盲区;有时可见明显的内膜组织生长[8]。
3.3治疗对于症状轻者，可选择药物保守治疗，口服避孕药配合中药调经治疗对缩短经期疗效较佳，但停药后症状复发率高，且患者难以坚持长期服药。手术治疗:切除活瓣及修补活瓣。目前主要的治疗方法是应用宫腔镜电切切口下缘活瓣并同时电凝切口内再生的内膜组织，以消除症状。有研究报道[9]，子宫峡部及宫颈上段的憩室窦道利用宫腔镜单极电刀切除憩室两侧及底部的纤维变性组织，直至露出深部的平滑肌组织，促进憩室部位积血的排除。但由于宫腔镜下无法缝合，该法未能对憩室进行真正的修补。Wang等[10]报道仅有59.6％(34/57)的患者术后症状明显好转，其他研究也表明有36％的患者术后无改善[11]。从理论上该法术后有远期复发甚至加重的可能性。
本研究报道了采用宫腹腔镜联合治疗剖宫产子宫瘢痕憩室11例，与以往的手术治疗方法相比，该法既能保留患者的生育功能，又可对患处进行根治性的切除及修补，并且创伤小，术后恢复快，能被多数患者所接受。
剖宫产术后子宫切口憩室的预防首先在于尽量降低剖宫产率，严格掌握手术指征，术前积极治疗阴道炎，术中选择好手术切口，缝合避免过密以免局部缺血、坏死。术后注意预防感染。而宫腹腔镜联合手术修复剖宫产术后子宫切口憩室安全，有效，可以明显改善患者的症状。
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图1宫腹腔镜联合修复剖宫产后子宫瘢痕憩室
A:宫腔镜下所见子宫瘢痕憩室；
B：透光试验，憩室薄弱部分透出红光；
C：切除瘢痕；
D:1-0可吸收线缝合瘢痕缺损处；
E:再次连续褥式缝合1层；
F:后腹膜覆盖创面，放置引流管。