陈林（江西省兴国县人民医院泌尿外科342400）
【摘要】目的探讨输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效，总结手术并发症及防治措施。方法采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石1250例。统计术中、术后发生的各种并发症及处理方法。结果一次性碎石成功率90.3%；术中因输尿管狭窄不能到达结石部位改开放手术25例（2%）；术中输尿管穿孔15例（1.2%），4例改开放手术，11例成功留置双J管保守治疗；术后肉眼血尿430例（34.4%），应用止血药2天多自行停止；术后一周以后突然出现较大肉眼血尿7例（0.56%），其中1例行膀胱镜下输尿管口电凝止血，6例行止血保守治疗成功；术后腰痛156例（12.8%）分别对腰痛原因进行处理好转；感染67例（5.4%），抗感染治愈；结石残留155例（12.4%），多数经ESWL治愈，5例经再次输尿镜镜下碎石术治愈。结论输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石安全、有效、微创,是治疗输尿管中、下段结石的好方法，严重并发症较少见，且大多数并发症经保守治疗得到解决。
【关键词】输尿管镜输尿管结石气压弹道碎石术并发症防治措施。
【中图分类号】R683+.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0009-02
输尿管结石为泌尿外科常见病、多发病，2005年2月～2012年6月我院采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石1250例，疗效较好，但同时也发生了一些并发症，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组1250例，男746例，女504例；年龄7～83岁，平均42.7岁，病程1-5年。结石位于输尿管上段245例，中段457例，下段548例;其中双侧结石57例，15例为急性双侧输尿管结石梗阻无尿，结石横径0.9～1.8ｃｍ。伴中、重度积水758例,轻度积水492例。所有病例均经Ｂ超及ＫUＢ、ＩＶＵ证实。
1.2治疗方法腰硬联合麻醉,取截石位，采用WolfF8.0～9.8输尿管硬镜、瑞士产气压弹道碎石机、液压灌注泵、硬性取石钳。在电视监视下将输尿管镜经尿道插入膀胱,用液压泵水压扩张输尿管开口，直入法或旋转侧入法在输尿管导管(F5)或斑马导丝的引导下将输尿管镜插进输尿管壁段，见输尿管腔后，循腔缓缓推进，间断注水。进入输尿管后减少液体灌注压力，发现结石后停止注水,如结石较小，可直接用输尿管取石钳取出，较大结石从输尿管操作通道置入气压弹道碎石机探杆，行气压弹道碎石术。碎石时，将探杆远端与结石接触，取出较大结石。术毕，置入Ｆ4～6输尿管导管，并留置气囊导尿管。术后2～3天拔除导尿管，4周后拔除双Ｊ管，如果有结石残留，视碎石排石情况，可延期6-8周拨除双J管。术后常规应用抗生素预防感染3～5天,多饮水，密切观察病情变化。
1.3手术效果及并发症发生情况1250例病人一次性碎石成功率90.3%；术中因输尿管狭窄不能到达结石部位改开放手术25例（2%）；术中输尿管穿孔15例（1.2%），4例改开放手术，11例成功留置双J管保守治疗；术后肉眼血尿430例（34.4%），应用止血药2天多自行停止；术后一周以后突然出现较大肉眼血尿7例（0.56%），其中1例行膀胱镜下输尿管口电凝止血，6例行止血保守治疗成功；术后腰痛156例（12.8%）分别对腰痛原因进行处理好转；感染67例（5.4%），主要以发热为主要表现，wbc(++-++++)，抗感染治愈；结石残留155例（12.4%），多数经ESWL治愈，5例经再次输尿镜镜下碎石术治愈；无输尿管断裂，无急性梗阻性肾衰病例。
2结果
大多数病例手术效果好，一次性碎石成功率90.3%，残留结石也因术中留置双J管，术后行ESWL治愈，并发症有但严重并发症较少见，且大多数能保守治疗得到解决。
输尿管穿孔15例，均在术中及时发现，因穿孔大，术中渗液较多4例及时改开放手术，取出结石留置双J管，术后无发热，恢复好，无并发症出现；11例因穿孔较小，及时发现，停止或减小冲水，因均先留置斑马导丝，退出输尿管镜至膀胱，成功插入双J管，停止手术，术后患者无发热，无不适，术后二周行ESWL，随防3周至2个月，结石均排出体外，拨除双J管。
轻微血尿未行特殊处理，术后均常规使用止血药，2天后多自行停止，术后一周后以后突然出现较大肉眼血尿7例，其中1例因出血较多行膀胱镜检查，发现输尿管口有活动性出血，行电凝止血后停止，其余均行补液使用止血药物血尿停止。
术后腰痛者均留置尿管3天以上，使用解迳剂，减少尿流返流，疼痛轻微者85例，1-3天自行缓解，71例疼痛较重者行KUB检查，观察结石残留和双J管放置情况，其中有53例有结石残留，行ESWL后疼痛缓解，14例双J管有扭曲，但均采取保守治疗疼痛缓解，4例双J管脱出，因无残留结石，未再置管，一周后输尿管水肿减轻后，疼痛缓解。
感染者主要表现为发热，大部分合并有腰痛，查血常规、尿常规，证实有感染存在，均行尿培养，有畏寒高热者行血培养，根据药敏结果调整抗菌素，经治疗后一般3天体温恢复正常。
对结石残留者，1-2周后行ESWL，多数碎石排石效果好，5例因结石碎石效果差，拨除双J管后，结石仍不能排出，而再次行输尿管镜碎石，发现输尿管较前明显通畅，碎石取石均明显容易，手术效果好，5例复查均无残留结石。
3讨论
腔道泌尿外科技术的快速发展为输尿管结石的治疗提供了广阔的前景，腔镜技术逐渐替代了传统的手术方式，目前92%～96%输尿管结石患者不必接受开放手术治疗，气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎，该治疗方法安全、高效、简便，并发症少，是一项安全、有效的微创腔内技术，是治疗输尿管结石的理想方法。但输尿管长而细，有三个生理性狭窄，对输尿管镜操作造成困难，尤其是初学者带来困难，也容易出现并发症，有些并发症是可以预防的，一旦出现并发症须及时处理，
3.1手术要点置入输尿管镜至结石部位是保证手术成功的第一步本组有25例进镜受阻，常见于两个部位：（1）输尿管开口；（2）结石下方输尿管扭曲处。高压灌注冲开输尿管开口，导管引导下进镜，进入管腔后减慢膀胱灌注，以能看清管腔即可，以防结石上移，导管不能插入过深，以超出镜端2cm为宜，以免推动结石导致碎石失败，进镜过程中始终保持视野清晰，切忌视野不清盲目进镜，如遇输尿管扭曲，可通过调整体位，增加灌注压力，旋转进镜来克服。上段输尿管活动度大，结石停留时间久易出现结石下方输尿管扭曲，本组25例中12例因输尿管开口狭窄无法进镜，13例输尿管扭曲严重，进镜受阻导致碎石失败，因进行了输尿管镜检查，向输尿管进行了冲水，所以改开放手术前，均术中进行了C臂机透视，确定结石的位置，看结石是否移动来确定切口的位置。用输尿管镜下行气压弹道碎石，当看到结石后，先观察结石活动度，若结石较固定，则采用连续脉冲方式，若结石活动度大，先用子弹体端将结石抵压固定在输尿管壁上，启动连续脉冲碎石，较大碎片加用单次脉冲碎石，尽可能将结石粉碎，有利于排出，减少残留，碎石屑的大小判断可以子弹体直径（1mm）大小为宜。若击之上移,可利用取石钳下拖结石至相对固定处再击之，使其能被充分粉碎。我院自2010年10月对结石容易上移，尤其上段结石加用输尿管气囊导管，对阻止结石上移有明显效果，减少了结石残留，对于同时有炎性息肉生成或包裹者,可先钳出息肉，暴露结石后再碎石，但应注意勿损伤输尿管肌层，以免术后形成输尿管狭窄。碎石后常规放置双J管，术后置入支架管有利于输尿管黏膜水肿、损伤的恢复，肾积水的引流，防止继发性黏膜水肿、出血或输尿管梗阻，尤其可防止排石过程中石街造成的感染或肾功能减退。双Ｊ管有引流和支撑输尿管的作用，碎石后的结石可顺着双Ｊ管下行，利于排石。另外，对于碎石过程中发生的轻度输尿管穿孔和结石上移等特殊情况，双Ｊ管更是发挥了不可替代的协助治疗作用。
3.2并发症的防治输尿管镜下气压弹道碎石术是一种微创手术，使用不当可以引起并发症，其发生率高低与操作者的技术和经验有密切关系。
3.2.1输尿管穿孔穿孔的发生与操作时间和操作者的经验有关，常见原因：①当导丝或输尿管镜插至输尿管扭曲成角、狭窄或结石嵌顿时，强行进镜，使用暴力，致输尿管穿孔；②输尿管结石嵌顿，输尿管局部有炎症水肿，组织脆性增加，使用气压弹道碎石时，未注意碎石方向，向输尿管壁用力，造成输尿管穿孔；③在视野不清楚，盲目使用取石钳，也可引起输尿管穿孔。防治措施：忌有暴力，注意手中感觉，一定要在直视下操作，碎石时注意方向，不要向输尿管壁用力，当看到有假道时，注意减小冲水压力，不能再往假道进镜，当看到脂肪组织一定是穿孔了，穿孔小，发现早，置入支架管超过穿孔部位，尽快结束手术，结石术后再行ESWL，如穿孔大，渗液多，应果断改开放手术，避免造成严重并发症。
3.2.2输尿管粘膜下损伤并假道形成当逆行插入金属导丝或输尿管导管是，导丝或导管未沿输尿管腔进入，而是穿破输尿管粘膜于粘膜下层潜行，形成输尿管粘膜下假道。输尿管粘膜下损伤是一种轻微损伤，只要退出导管，找到损伤上方的输尿管腔，留置支架管即可，要注意的是支架管一定要跨过损伤处。为了避免输尿管损伤，操作时轻柔，遇到阻力时不要强行进镜术前熟悉患者输尿管走行，导管进入输尿管后输尿管镜直视下进镜，避免刺破输尿管粘膜。
3.2.3结石残留主要原因：①冲水压力过大、结石上方输尿管扩张明显或结石光滑易将结石冲回肾盏；②输尿管结石大，且硬度高，碎石后仍有较大碎片，结石排出输尿管较困难。防治措施：进镜后应减小冲水压力，结石有上移时，不能跟着结石向上碎石，应用取石钳将结石拖下至结石不易移动处再碎石，我院增加了输尿管气囊导管也能有效阻止结石上移，结石残留行ESWL多数效果好，不行可再次行输尿镜碎石取石效果好。
3.2.4腰痛主要原因：①结石残留致输尿管梗阻；②双J管扭曲或阻塞，致引流不畅，双J管脱出，输尿管水肿未消除，输尿管不通畅；③术中灌注压过高造成肾实质返流。防治措施：术中减少冲水压力，输尿镜最好能到达肾盂，导丝进入肾盂内，这样再置入双J管容易到位，不易扭曲或脱出，术后复查KUB，决定是否行ESWL，本组病人双J管扭曲者未提前拨除，随着输尿管蠕动，对症治疗后，腰痛症状消失。
3.2.5感染多数病人系原有泌尿系感染，在术中灌注下致返流性感染，也有器械污染所致，输尿管不通畅也易合并感染。防治主要有先有泌尿系感染者先抗感染治疗，行尿培养，术中减小冲水压力，出现感染后，积极抗感染治疗。
3.2.6血尿一般病人血尿较轻，常规应用止血药，出血严重者，可行膀胱镜检查看出血是上尿路还是下尿路，该组病人有一例出血较多，行膀胱镜检查发现输尿管口有活动出血，给予电凝止血后停止，考虑当时输尿管口有狭窄行扩张后有损伤。有7例病人术后一周以后出现较严重血尿，有3例与性生活后出现，4例与过度活动有关，所以双J管未拨除之前，应控制过度活动和性生活，平时多饮水。
参考文献
[1]孙颖浩,王林辉,钱松溪,等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石.中华泌尿外科杂志,1999,20:222-224.
[2]彭云华,吴佐臣,陈志坚,等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石.临床泌尿外科杂志,2004,19:398-399.
[3]方文年，张启发，程锦宇.输尿管镜临床应用并发症分析[J].临床泌尿外科杂志,2005，20(9)：528-529.
[4]廖国强，吴强，袁涛，等.输尿管镜下碎石术失败的原因与处理[J].临床泌尿外科杂志,2006，21(7)：501-502，504.
[5]高新，周祥福等，微创泌尿外科手术与图谱，广东科技出版社，第一版2007，126-127
[6]王晋忠,雷一鸣,童维.输尿管镜下气压弹道碎石常见并发症的防治.重庆医学,2006,35(4):348.