山东省济南市儿童医院山东济南250022
摘要：目的：探讨小儿上消化道异物经内镜治疗的相关因素分析。方法：选取2005年8月至2013年2月于我院就诊的上消化道异物，并经内镜予以取异物治疗的患儿，回顾分析其临床资料，从性别、年龄、病史，原因，异物部位、种类、排出率、成功率、并发症等方面对患者进行资料信息的收集、整理、比较、分析。结果：239例上消化道异物患者中胃内异物最多，占58.2%，硬币为最多发上消化道异物，占50.63%，排除率23.9%，可见异物182例，取出成功率97.25%。异物取出的并发症非常少，异物本身所致并发症4.18%，多发生在异物过长、坎顿、以及电池、磁性异物病例中。结论：经内镜取异物安全、有效，但对于小而光滑、圆顿的异物，其自然排除率较高，直径较小的胃内尖锐性异物亦可先行观察，择期手术。应合理利用医疗资源，避免过度诊治。2枚以上的磁性异物会导致严重消化道损伤，内镜医师应引起重视，早期干预。
关键词：上消化道异物；小儿；胃镜
上消化道异物是儿科比较常见的消化道疾病，大多是由于小儿在将异物放入口中玩耍或照顾者大意，至异物不慎误吞引起的[1]。在儿童消化内镜广泛推广及应用之前，只能通过外科有创手术才能取出的消化道异物。目前上消化道异物可经内镜紧急处理，从而避免了胸腔或腹腔手术，大大降低了创伤给患者带来的痛苦以及手术费用所致的家庭经济负担[2]。现如今，小儿上消化道异物经内镜钳取/套取，已成为此类病人的首选治疗方法。本文收集整理了在我院消化科2005年8月至2013年2月，经内镜治疗的239例小儿消化道异物病人的资料，综合分析其诊断与治疗情况，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
上消化道异物共239例，其中1例患儿3次，1例行5次异物取出治疗，故共行245次胃镜诊疗。其中男166例，女73例。年龄4月-13岁，其中<1岁11例，1-3岁131例，3-6岁67例，>6岁30例。引起消化道异物的原因有很多，大部分为误吞异物，共232例，医源性因素2例，5例共9例次为食物。误吞异物来诊时间1小时-1年，其中24h小时以内64例，1-3天48例，3-7天84例，1周以上43例。
1.2方法
1.2.1内镜选择
上消化道异物选择GIF-XP260胃镜，同时配以相应的异物取出器，如鼠齿异物钳、w字异物钳、网篮、圈套器、橡胶套等。
1.2.2术前准备
对明确性质异物，如为金属或不透X线物品，均行X线透视，以确定异物大小、位置、形状等，但不得予以钡餐检查，以免影响急诊胃镜取异物。其余物品选择B超检查协助查找。胃镜检查前常规禁食6小时，完善凝血功能、相关传染病检查，异物较大，3岁以下患儿及不配合者选择全身静脉麻醉，3岁以上患儿视家长及患儿意愿，选择咽部麻醉或静脉麻醉。如家长携带同样物品，选择合适钳取器械在插入前先在体外进行模拟试验，确认最佳钳取位置及方法。
1.2.3钳取方法
取患儿左侧屈膝卧位，助手固定患儿体位及咬口，检查医师控制胃镜，循腔进镜，找到异物所在部位。进镜同时，注意观察有无粘膜损伤及出血。食管异物易于查找，胃内异物因重力作用常位于胃底粘液湖，故常需高位翻转胃镜始可暴露异物，需注意吸净周围液体，使得异物清晰、完整暴露。再次确认合适的异物取出器，沿器械通道插入。医师控制胃镜处于易于抓取位置及方向，由助手操作来夹取异物，抓紧或套牢异物后调整胃镜角度，携异物慢慢退镜取出，过程中注意贲门口及食管3个狭窄，尽量调整位置，减少组织对异物的阻力，避免异物滑脱及粘膜损伤。特别注意保持呼吸道通畅及预防异物掉入气管内。异物取出后，如异物系腐蚀性或有崁顿，进镜时已发现粘膜损伤，则应再进镜观察损伤情况。
1.2.4术后处理
同胃镜检查，全麻取异物时，应待患者完全清醒后才能离开医院。有消化道粘膜损伤者，口服粘膜保护剂及抑酸剂。伴有糜烂、溃疡者或感染者，应留观察室观察或收住院治疗，嘱禁食或流质饮食，静脉药物抑酸治疗，补液；出现胃出血、胃穿孔等严重并发症，转外科治疗。
2结果
2.1异物部位
异物位于食管39例，约16.3%，其中食管上段16例，食管中下段23例；胃内异物139例，约58.2%；十二指肠4例1.7%；异物已自行排出上消化道57例，占23.9%。
2.2异物种类
本研究中有232例为误吞，约97.07%，最常见者为硬币121例，占50.63%；尖锐异物36例，占15.06%，包括各种钉子、别针、缝衣针、注射器针头、碎玻璃等；金属异物28例，占11.72%，包括易拉罐拉环、钥匙、指甲剪等；玩具零件16例，占6.69%，包括气球托、围棋子、塑料笔帽等；饰品12例，占5.02%，包括戒指、耳坠、发卡等；棒棒糖棒8例，占3.35%；电池6例，占2.51%，其中2例为9号电池；磁性异物5例，占2.09%，其中1例误吞4枚，分3次取出；其他5例，占2.09%，包括马赛克片、塑料毛刷、游戏机币等。医源性2例，1例为耳鼻喉科使用弗雷氏管被患儿咬断吞下，另1例为患儿牙套睡眠中脱落后咽下。
值得指出的是，在异物自行排出上消化道的病例中有硬币及体积较小的饰物、玩具零件，并有长度在2.5cm左右的尖锐异物，如钉子等，最终均顺利排出体外。另有1例9月患儿未纳入本研究，不慎将一盒长约2.0cm钉子翻入口中，就诊时胸腹X线显示有20余枚钉子位于腹部，因数目较多，完全去除较困难，家长经慎重考虑，决定不行经胃镜取异物治疗。5天后复查胸腹X线片，异物均排出体外，共32枚，患儿始终无明显腹痛、哭闹等情况。
食物所致者5例，占2.09%，食物包括黄豆、火腿肠、玉米、樱桃核、枣核等，并1例为鸡骨，1例为柿石。在异物取出过程中，发现食物所致者除鸡骨横径过大至崁顿于食管及柿石外，另3例患儿均被发现有食管及贲门狭窄，因咀嚼不充分，致直径较小的黄豆、樱桃核等不能通过食管进入胃腔。并有1例家长因个人原因，不行进一步处理措施，共行5次异物取出治疗，故食物原因异物取出的总例次为9次。
2.3成功率
239例上消化道异物中，胃镜可见者182例，成功取出177例，成功率为97.25%。未取出5例，2例因胃内食物较多；1例因异物钳抓取后不能抓牢；1例因柿石直径较大，不能通过贲门，故未强行取出，予以口服治疗；1例为麻醉中患儿出现呼吸抑制，心率下降，未完成治疗。
2.4并发症
本组患儿239例，异物取出过程中因全身麻醉出现呼吸抑制1例，0.42%，发生率较低。但消化道异物本身所致并发症共10例，占4.18%，其中食管炎2例，均为纽扣电池；食管溃疡1例，1例为硬币，1例为电池；出血性胃炎2例，均见于食管狭窄病人；十二指肠粘膜出血1例，为一长约7cm钉子；胃及十二指肠复合溃疡1例，为磁性异物。胃肠瘘2例，均为2枚以上磁性异物；转至外科，1例手术治疗，1例形成内瘘，无腹膜炎等情况，观察4天，另1枚磁铁排出后出院。
3.讨论
消化道异物80%发生于小儿，误服是小儿上消化道异物最常见原因。文献报道，多数消化道异物（80～90%）能自行从肛门排出，需内镜取出者占10～20%，需外科手术者仅1%。[3，4]，特别是硬币的自然排出率更高，可至100%[5]。同时亦有学者认为大多数消化道异物可经内镜安全取出，故主张凡是误吞、故意吞入异物者，在确定没有穿孔的情况下，均应作紧急内镜检查，并积极试取。尤其是对较大而锐利的异物、不规则硬性异物及有毒的异物[6]。本组患儿共239例，胃镜可见者182例，成功取出177例，成功率为97.25%，与以往文献相符[1，7]。消化道异物所致并发症出现10例，占4.18%，其中食管炎2例，均为纽扣电池；食管溃疡1例，1例为硬币崁顿，1例为电池；出血性胃炎2例，均见于食管狭窄病人；胃及十二指肠复合溃疡1例，为磁性异物；胃肠瘘2例，均为2枚以上磁性异物；十二指肠粘膜出血1例，为一长约7cm钉子。上述资料提示并发症出现在异物崁顿、异物过长，以及电池及2个以上磁性异物误吞者中。笔者认为消化道异物并发症发生率较低，自然排除率较高，取异物的时机应根据异物的种类及其在消化道的部位以及是否崁顿而定，咽下的异物较小，是圆的或钝的胃内异物处理上可保守些。司徒爱明等报道218例中160例（73．39％）自然排出，15例胃及十二指正常内尖锐性异物于48h内排出，仅1例于第5天排出但并未出现不适；圆钝性异物85例（96．59％）6d内排出，最长1例第8天排出；腐蚀性异物自然排出者中12例排出时间为48～50h，且并未出现不适[8]。与本组资料得出一致结论。
另外一类应该引起内镜医师甚至是所有内科医师重视的消化道异物是磁性异物，特别是误吞2枚以上者，文献报道较少。刘仕琪等共收集了来自17个国家和地区的98例吞咽磁性异物病例，综合分析，得出单枚磁性异物可以自然通过消化道排出体外，2枚以上的磁性异物会导致严重消化道损伤，需要早期明确诊断并手术治疗，内镜医师应引起重视，早期干预。2枚或以上的磁性异物由于在体内可以相互吸引，因而压迫肠壁造成局部受压部分缺血、坏死、穿孔、腹膜炎、肠扭转、肠梗阻甚至腹腔脓肿，严重者会导致死亡[9]。本组患儿5例磁性异物，而2例误吞2枚以上者均出现严重并发症，与上述报道一致。
体积较小的固体食物吞入后出现的急性呕吐，多提示有局部狭窄的存在。本组有3例患儿，急性呕吐就诊，追问病史，既往有间断呕吐表现。异物取出，解除梗阻后，呕吐可缓解。2例患儿行球囊扩张治疗，疗效好，1例患儿首次胃镜已确诊，家长拒绝治疗，故因进食不当反复出现梗阻而就诊。
4.结论
综合本院病人资料及多个文献分析，我们得出以下结论：①对于小而光滑、圆顿的异物，估计能自行排出而对患者不会引起严重后果的，可先让其自行排出，观察5-10天，待不能自行排出时，可择期内镜取出；②胃内尖锐性异物大多数也能顺利通过胃肠道而不发生意外；③体积较大（长度>10cm，直径>2.5cm）的异物因不能通过幽门或十二指肠球部，需胃镜取出；④钮扣电池也应急诊取出，特别是崁顿于食管中者，但如果已排出十二指肠，无胃肠道受损的症状和体征，也可以密切观察。⑤2枚以上的磁性异物，或1枚磁性异物和其他顺磁性金属，如位于上消化道，内镜取出，如位于下消化道，腹腔镜或剖腹探查术；1枚磁性异物，如位于上消化道，也建议内镜取出。⑥体积较小的固体食物吞入后出现的急性呕吐，多提示有局部狭窄的存在，应予以胃镜诊治。
对于小而光滑、圆顿的异物，其自然排除率较高，可监测X线观察，不能自行排出时，择期内镜取出；直径较小的胃内尖锐性异物亦可先行观察。可大大减少病人及家庭不必要的经济负担，并能够更合理的利用医疗卫生资源，避免过度诊治。
参考文献：
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