许桂荣
（新疆哈密市人民医院耳鼻喉科新疆哈密839000）
【中图分类号】R765.23【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）30-0094-02
鼻腔出血是耳鼻咽喉科的常见急症之一。引起鼻腔出血的原因很多，有局部因素和全身因素，出血部位也多变，以鼻中隔的前下部利特尔区、嗅裂、下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛等较为常见。止血的方法也很多，轻度鼻出血的止血方法有指压法，烧灼法，粘膜下注射法，局部止血药剂等；对于严重或顽固性鼻腔出血传统止血方法有填塞法（前鼻孔填塞法，点状填塞法，后鼻孔填塞法），血管结扎法，选择性颌内动脉栓塞法等。近年来国内外对鼻内窥镜的广泛应用，使严重或顽固性鼻腔出血的治疗提高到一个新的水平，避免血管结扎手术，减少并发症发生。我科自2010年11月至2014年12月收治鼻腔出血中比较严重或顽固性75例采用鼻内窥镜下微创治疗，取得较好的疗效，现将报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料本组为比较严重或顽固性鼻腔出血患者75例，男48例，女27例，年龄26～82岁，平均57.6岁；50岁以下28例，50岁以上47例；左侧30例，右侧45例；其中合并高血压及动脉硬化者43例，合并冠心病9例，合并有鼻中隔偏曲18例。来院前发病2h～7d，发作次数在2～3次以上；来院后急诊行鼻内镜检查止血术49例，先行前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞后予抗炎，镇静，降压等治疗，仍然反复出血而行鼻内窥镜检查止血20例。来院时已出现失血性休克，先行前鼻孔填塞止血同时予补液抗休克治疗，待生命体征稳定后再行鼻内窥镜检查止血6例。
1.2治疗方法患者取仰卧位，心电监护，监测血压，建立静脉通道；对精神较紧张患者采用心理安慰或镇静处理；对合并高血压且血压较高患者，术前舌下含服硝苯地平10～20mg或其它降压治疗；常规面部消毒铺巾；采用鼻内窥镜0°、30°、70°及监视系统，如已行前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞先撤出填塞纱条，用吸引管清除鼻腔内积留的血块，以浸于1%丁卡因10ml+0.1%肾上腺素3ml的棉片置入鼻腔，充分麻醉收缩鼻腔黏膜2～3次，每次约5～10min，逐步取出棉片，用鼻内窥镜依次检查下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲、鼻中隔、嗅裂﹑后鼻孔﹑鼻咽部等处，检查时动作要轻柔，避免因动作粗暴强行进镜引起新的创面出血；若处于出血间歇期，根据棉片血染的位置对可疑部位用吸引器触拨寻找出血点[1]，如处于出血状态，可沿出血方向边吸血边寻找出血点，如部位隐蔽，暴露困难，可结合中、下鼻甲骨折移位，中隔偏曲矫正后进一步检查，明确出血部位后，根据出血多少、部位及原因不同分别采取电凝，明胶海绵团、凡士林纱条、膨胀海绵等填塞。术后常规抗炎3～5d，抗过敏，止血，降压等对症治疗。23例患者术后行前鼻孔填塞（术中因鼻中隔偏曲影响术野而行鼻中隔矫正7例），鼻腔填塞物48～72h拔除，52例不行填塞或用明胶海绵团填塞出血部位。所有患者术后门诊随访3个月。
1.3疗效判定标准:治愈:治疗后1～3个月内鼻腔未再出血，黏膜愈合;有效:创面恢复或出血量、出血次数明显减少;无效:创面无明显变化，出血量或出血次数无变化或加重。
2.结果
2.1出血部位:75例中，嗅裂后端出血32例（42.7%），下鼻道穹窿部后端出血13例（17.3%），下鼻甲后端内侧出血11例（14.7%），中鼻道出血7例（9.3%），鼻中隔后端出血6例（8%），鼻中隔顶端出血3例（4%），中鼻甲出血2例（2.7%），蝶窦口出血1例（1.3%）。
2.2疗效:75例患者中一次治愈62例（82.67%）；术后仍有少量出血，经保守治疗后止血9例（12%）；术后仍反复出血，行第二次手术止血3例（4%）；1例术后仍出血较多，患者精神较紧张且有吸毒病史要求转院治疗，在上级医院再行第二次手术后止血。术后随访1～3个月，71例无再鼻腔出血，3例患者间有少许渗血，经保守治疗后止血。
2.3本组治愈72例（96%），有效3例（4%），无效0例；75例患者无需行血管结扎术；无因长时间鼻腔堵塞导致缺氧而引起心脑血管疾病的意外。术后仅23例给予前鼻孔填塞，52例不行填塞或用明胶海绵团填塞出血部位，术后患者反应轻，恢复快，3～7d出院。
3.讨论
鼻腔出血是耳鼻咽喉科临床常见病，也是临床急症之一，同时也是许多疾病的临床症状之一，引起鼻腔出血的原因十分复杂，治疗的基本原则是迅速查找鼻腔出血部位并快速、有效地终止鼻腔出血，然后再作病因治疗。传统的止血方法[2]有：①烧灼法和冷冻止血法：采用额镜照明深处部位无法确定出血点，对动脉性出血无效；②鼻腔、鼻咽、后鼻孔填塞法：额镜照明难以确定出血部位，患者痛苦大，治疗时间长，粘膜损伤大，易出现中耳炎、鼻窦炎等并发症，需使用大量的抗生素及止血药物，且由于出血点不易确定，填塞压迫不到位，拔除填塞物后复发率高，后农生[3]认为前后鼻孔同时填塞的有效率≥56%；③血管造影下动脉内栓塞术、血管结扎术：技术要求较高，费用高，在基层医院难以开展。传统的严重鼻腔出血治疗方法同样先行前鼻孔填塞，前后鼻孔填塞，如还反复出血或难以止血而行血管结扎止血。而鼻腔的血供来自颈内动脉和颈外动脉两大系统，中鼻甲下缘以上区域主要由颈内动脉的分支—筛前动脉和筛后动脉供应，而左右筛动脉有吻合支，筛动脉与颈外动脉系统也存在较丰富的吻合支。因而有时筛动脉结扎、上颌动脉或颈外动脉结扎止血的效果并不理想[4]。有报道用DSA栓塞颌内动脉等止血方法仍失败[5]，主要原因是①筛动脉出血可能。②吻合支存在的可能。严重或顽固性鼻腔出血出血量合计均在400ml以上，Elahi等[6]将顽固性鼻腔出血限定为:“应用传统的局部压迫、血管收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞和输血等方法均不能控制的鼻腔出血”。其出血部位多在鼻腔深部且比较隐蔽，比如嗅裂，下鼻道穹窿部后端，下鼻甲后端内侧等，加之严重鼻腔出血多合并高血压及动脉硬化，血压有时难以控制或易波动，因而更易发生严重鼻腔出血，本组43例，占57.3%，国外文献报道年龄较高的鼻出血患者中，60%合并有高血压及动脉硬化[7]；而合并鼻中隔偏曲鼻腔狭窄，前鼻孔填塞及前后鼻孔填塞所填入的纱条易脱落，多难以形成有效压迫，因而止血效果往往不佳。近年来由于鼻内窥镜手术以其广角、直视、清晰及损伤小等特点在临床广泛应用，为鼻腔出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进和准确的技术手段，诊断和治疗水平显著提高[8，9]。借助鼻内窥镜的照明、放大和观察作用，可准确地探明鼻腔出血的局部情况，同时采用相应止血方法，可以避免鼻腔反复盲目堵塞对鼻腔黏膜的损伤，减少因长时间鼻腔堵塞导致缺氧而引起心脑血管疾病的意外。本组治愈率96%，有效率4%。无需行血管结扎术；无因长时间鼻腔堵塞导致缺氧而引起心脑血管疾病的意外。较前后鼻孔同时填塞的有效率大大提高。
鼻内窥镜下治疗严重或顽固性鼻腔出血的优势是显见的：①易于明确鼻腔各部位活动出血点，尤其是鼻腔后部出血点。②直视观察下精确操作简便易行，止血准确和迅速，止血效果好。③损伤和痛苦小，可避免不必要的前鼻孔或后鼻孔填塞，故该技术尤其适用于合并高血压等心血管疾病患者鼻腔出血的治疗。但在鼻内窥镜下治疗鼻腔出血的操作中仍需注意以下事项：①出血剧烈情况下难以找到出血部位或出血时无法实施电凝等止血措施，应在充分麻醉同时应用肾上腺素棉片收缩控制活动性出血，并清理鼻腔内积血，根据出血方式和常见出血部位寻找出血部位。应用肾上腺素后无活动性出血时，动脉出血部位仅表现为黏膜略隆起，用吸引器触之可诱发出血，借此可确认出血部位。②合并高血压者一定要控制血压后方能手术。③凝固时应分多次进行，注意深层烧伤问题，尤其是用于鼻中隔的出血，否则可导致鼻中隔穿孔。④嗅裂区出血位置过高，不宜采用电凝避免损伤筛骨水平板，可行鼻腔区域性填塞，同样能取得良好疗效。⑤烧灼时应先在血管断端周围环形烧灼封闭，再烧灼断端，否则容易诱发或加重出血。⑥使用高渗糖封闭时，针尖不宜刺入太深，否则会影响止血效果，且易造成刺入点的出血。⑦对出血部位不明确，考虑来源于蝶腭动脉分布区域的出血，可于中鼻甲尾部上方0.5～1cm处直接电凝，以达到止血效果。⑧鼻内窥镜下治疗鼻腔出血亦有其局限性，如严重鼻腔畸形使内窥镜无法操作者不适合运用此技术;凝血功能障碍性疾病引起的鼻腔弥漫性出血不宜采用此种方法[10，11]。
根据本组病例观察，比较严重或顽固性鼻腔出血的出血部位以嗅裂为主，其次是下鼻道穹窿部后端及下鼻甲后端内侧等。以鼻内窥镜直视下选择局部处理治疗比较严重或顽固性鼻腔出血，疗效肯定、优势明显，符合目前微创治疗医学的概念及原则，适用于鼻腔绝大多数部位的出血[12，13]，尤其适用于鼻腔出血位置隐蔽的患者。是目前治疗鼻腔出血有效、快捷、微创、值得普遍推广的治疗手段。
参考文献
[1]严永毅，许荣，封新荣等.鼻内镜下寻找鼻腔深部出血点的体会[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35:383.
[2]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1998．184-187，135-136．
[3]后农生.69例鼻出血鼻内镜下查找出血部位临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（11）：516-517．
[4]于德林，曾晓霞.应用鼻内镜行鼻后部止血[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1993，（73）：176．
[5]韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社，2001.174.
[6]韩德民，魏永祥，周兵.微创外科的认识与实践[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39:382-384.