马箭1李振2
（1辽宁省营口市鲅鱼圈区中心医院介入科辽宁营口115007）
（2新疆塔城地区乌苏市人民医院新疆塔城833000）
【摘要】目的：评价经CT片定位于DSA下行经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)对老年人急性胆囊炎患者的临床疗效。方法：回顾性分析46例老年急性胆囊炎患者在DSA引导下行经皮经肝胆囊穿刺引流术的临床资料，并与同期36例行胆囊切除术和13例胆囊造瘘患者的临床资料进行对比，对3种治疗方法的疗效进行比较。结果：切除术组及造瘘术组术后并发症发生率、病死率、平均住院天数分别为32.4%（12/36）和7.7%（1/13），5.4%（2/37）和7.7%（1/13），（25.4±16.5）d和（32.1±12.5）d，PPDG组患者无并发症和死亡，平均住院天数为（19.5±9.8）d，三组间比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。结论：DSA引导下行PPDG是治疗老年人急性胆囊炎有效、安全和简便的方法。
【关键词】胆囊炎；急性；DSA介入性；穿刺
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）13-0044-02
DSAdownwardgallbladderpuncturedrainageapplicationinhigh-riskcholecystitisinagedpatientsMaJian.BayujuanCentralHospitalofYingkouCity,LiaoningProvince,Yingkou,115007,China;LiZhen.ThePeople'sHospitalofWusuCity,Xinjiang,Wusu833000,China
【Abstract】ObjectiveToevaluatetheclinicalcurativeeffectoftheelderlypatientswithacutecholecystitissufferthelivergallbladderpuncturedrainage(PTGD)underDSAbyCTpositioning.Methods46casesofelderlypatientswithacutecholecystitiswereretrospectivelyanalyzedthatunderDSAguidancethroughtheskinbytheclinicaldataoflivergallbladderpuncturedrainage,andcomparedtheclinicaldatawith36routinecholecystectomyand13casesofgallbladdercolostomypatients,tocomparethecurativeeffectofthreetreatmentmethods.ResultsCombinationcolostomysurgeryresectiongroupaveragehospitalizationdayspostoperativecomplicationsandmortalitywere32.4%(12/36)and7.7%(1/13),5.4%(2/37)and7.7%(1/13)and(25.4-16.5)dand(32.1+/-12.5)d,PPDGgroupofpatientswithoutcomplicationsanddeath,averagehospitalizationdayswas(19.5+9.8)d,comparingdifferencesbetween3groupswasstatisticallysignificant(allP<0.05).ConclusionsItiseffective,safeandsimplemethodthattotreattheelderlyacutecholecystitisdoingPPDGbyDSAguided.
【Keywords】Cholecystitis;Acute;DSAinterventional;Thepiercing
本研究采用DSA引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）治疗老年急性胆囊炎患者，取得满意的疗效，现将结果报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
2009-2014年明确诊断的老年急性胆囊炎住院患者109例，其中男性59例，女性50例。根据处理方法不同分为三组，接受胆囊切除术(切除术组)37例，年龄60～83岁，平均(71.3土10.8)岁，分别伴有不同程度的慢性支气管炎、肺炎、高血压、冠心病、慢性肾炎、糖尿病等；胆囊造瘘术(造瘘术组)13例，年龄60～87岁，平均(75．5±11.5)岁，平均（72.5±16.5）岁，分别伴有不同程度的慢性支气管炎、肺炎、陈旧性心肌梗死、冠心病、心律不齐、高血压、糖尿病、慢性肝炎、慢性肾炎、下肢深静脉血栓等。手术指征：（1）发热，体温＞38.5℃，血WBC＞10×109/L。（2）急性胆囊炎诊断伴有剧烈右上腹疼痛或明显局限性腹膜炎。（3）CT证实胆囊明显肿大，伴有或不伴有胆囊结石。（4）美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA）分级3级以上，均为麻醉手术高风险病人。
1.2方法
1.2.1仪器：美国GELCV+。
1.2.2操作方法：三组患者术前均行超声检查，胆囊切除术根据具体情况采取顺行法或逆行法切除胆囊；胆囊造瘘术采取胆囊底部双重荷包穿刺减压导管引流。PTGD的方法为患者仰卧位，根据CT片示胆囊大小、位置和肝脏情况，进针点一般选择在腋中线8-9肋间水平为进针点，局麻生效后，切0.5cm皮肤切口，嘱患者屏住呼吸，在实时DSA监控下，用胆道穿刺针根据CT片定位方向穿刺胆囊，穿刺针进入胆囊后先试抽一部分胆汁送细菌培养及药敏试验，之后经穿刺针注入少量造影剂以证实穿刺针位于胆囊腔内，送入导丝并固定，退出穿刺针，延导丝送入扩张器，固定扩张器，交换入泥鳅导丝支持，交换入6F-8F猪尾型引流管，引流管外固定于皮肤后外界三通及引流袋。胆汁浓稠或引流欠佳者可给予甲硝唑冲洗，术后给予抗炎、支持、对症治疗，待药敏结果回报后给予相应调整。
1.2.3结果：胆囊切除患者36例，其中5例切口发生液化，2例出血，4例伤口发生感染，并发症发生率为32.4%（12例）。术后由于感染严重死亡1例。造瘘术组患者13例，其中1例发生切口液化，1例心力衰竭死亡。PTGD组的59例患者行胆汁引流后，胆囊体积较引流前明显缩小，术后患者卧床休息3～5d，同时静脉应用抗生素对症治疗，并嘱患者可进少量轻淡饮食，术后24～48h患者临床症状均有不同程度的减轻，体温至正常，术后48～72h复查血白细胞和中性粒细胞均逐渐恢复正常。PTGD组中尚未发生穿刺并发症，如气胸、肠道损伤、胆汁瘘、胆汁性腹膜炎、引流管脱落等严重并发症，跟踪观察术后一个月，暂无死亡病例。
1.3检测指标
比较三组的住院天数，抗感染天数，胃肠减压天数，切口液化发生率，出血发生率，感染发生率，死亡率。
1.4统计方法
计量资料以x-±s表示，计数资料以例数和百分比描述。各组均数比较用t检验，频数分布比较用x2检验。统计均采用SPSS10.0软件包。
2.结果
2.1三组老年急性胆囊炎患者效果比较
3.讨论
3.1老年胆囊结石病人的发病率在我国和全世界范围内都有明显上升的倾向。老年急性胆囊炎发病率也逐年增加，老年胆石症病人急性并发症发生率特别高，并且具有更高的风险性，增加了急性胆囊炎处理的复杂性。而且伴随老年人年龄的增长常并发多种内科疾病，比如高血压、冠心病、糖尿病等，老年人血管粥样硬化明显，血管相对狭窄，一旦发生胆囊炎、胆囊内高压，很容易出现胆囊坏疽，极易造成内源性胆道感染，而且结石梗阻等诱发因素易发生胆囊化脓、坏疽甚至穿孔，形成腹膜炎、感染性休克[1]。急性胆囊炎的主要治疗是早期胆囊切除术。然而对于高危（二级或三级）急性胆囊炎患者急诊行胆囊切除术的高并发症率及死亡率让外科手术治疗变得勉为其难，经皮经肝胆囊穿刺术被认为更为可取[2]。
3.2患者在DSA下与超声下行胆囊穿刺引流术的比较
超声下行经皮经肝胆囊穿刺引流术是一种有效的选择，其操作方便，在床边即可进行，穿刺成功后，胆汁得到引流，降低胆囊内的压力，减少毒素的吸收，可以使老年急性胆囊炎病人顺利渡过危重期。然而在DSA下操作应做到实时监控，尽量减少高气胸，胆囊穿孔，肠道损伤等并发症的发生。
3.3DSA下行胆囊穿刺引流术注意事项
1）穿刺点常定位于右侧第8、9肋间，避免过高伤及胸腔，过低则易伤及腹腔内其他脏器。2)穿刺针要经过部分肝组织从胆囊床进入胆囊，经过肝脏距离大于2.5cm，尽量避免经过肝内血管。3）为获得满意的引流效果，胆囊腔内置管长度要适宜（大约4～6cm），过长容易造成引流管发生扭曲、打折，进而引起患者右上腹疼痛不适，影响胆汁引流，达不到引流降低胆囊内压力的目的，过短容易造成引流管从胆囊脱出。4)术后给予抗炎对症支持治疗，若引流效果不佳，可考虑经引流管注入少量生理盐水或抗生素冲洗。5）经PTGD治疗后24～48h临床症状未见好转，或病情恶化时，应考虑患者可能存在胆囊管不通畅或胆囊发生大片坏疽，应急诊行外科手术治疗。
3.4手术适应症
1）急性梗阻性胆囊炎、胆囊积脓，非手术治疗未见好转而且患者因合并其他疾病不能耐受外科手术者。2）胆总管下段梗阻而胆囊管通畅的重症胆管炎的患者。3）基层医疗单位因条件限制无能力对患者行一期手术胆囊切除的，转诊风险较大。4）胆道梗阻时间长，肝功受损，凝血功能差，胆囊管通畅的重症胆道梗阻者。
3.5手术禁忌症
1）可疑胆囊穿孔而出现弥漫性腹膜炎的患者。2）术前复查CT示胆囊壁厚、囊腔较小，可疑癌变。3）Charcot三联症但胆囊管梗阻患者[3]。
综上所述，笔者认为通过术前充分评估，经皮经肝胆囊穿刺引流术是治疗有手术禁忌的急性胆囊炎老年患者的有效疗法之一，实时DSA引导下行PTGD，可避免损伤重要脏器、血管，安全方便，成功率较高，引流效果明显，一般术后3周拔管，体质较差、白蛋白较低的患者可延长一周时间，暂未发现胆漏患者。该方法同时也减少了麻醉和手术的并发症，减轻了对患者全身生理变化的影响，可以比较及时、有效缓解老年重症胆囊炎的症状，为其平稳渡过危险期进而为后来胆囊切除创造有利条件。所以，DSA下行胆囊切除术是一种治疗老年危重急性胆囊炎患者的安全、有效的介入治疗方法。
【参考文献】
[1]ChijiwaK，KozakiN，NaitoT，eta1．Treatmentofchoiceforcholeocholithiasisinpatientswithacuteobstructivesuppurativecholangitisandlivercirrhosis[J]．AmJSurg，1995，170(4)：356-360．
[2]姚礼，王勇．106例高龄急性重症胆管炎经皮肝穿刺弹道引流的疗效观察．全科医疗和社区护理，2014,35（2）：35-36．
[3]王军，金焰，经皮经肝胆囊穿刺引流术在高龄、高危患者的应用，肝胆胰外科杂志，2012，24（1）：67-68.