侯亚玲(江苏省南通大学附属医院重症监护病房江苏南通226001)
【摘要】危重症患者从某些情况下能够出现糖代谢异常，应激性高血糖症为非常明显的外在展示。但是血糖异常往往能够产生恶劣的影响。所以进行血糖管理可以有效的控制其恶劣影响，保证质量效果。本文以近期国内外研究为基础，就危重症患者发生高血糖的原因，对如何进行重症患者血糖管理的用药在血糖管理目标及胰岛素用药方面进行了分析，提出了自己的建议，希望籍此引起临床医务工作者对危重症患者高血糖的重视。
【关键词】重症患者血糖管理
【中图分类号】R58【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）27-0153-01
1前言
临床上重症患者常出现高血糖，即使既往没有糖代谢紊乱的基础病史，应激性高血糖亦非常普遍。严重的疾病状态可引起强烈的应激反应，从而导致机体严重的物质和能量代谢障碍，应激性高血糖在重症患者中较为常见。通常认为高血糖是应激的结果，与危重症临床病理生理变化一致，应激性高血糖的糖代谢紊乱正在被人们研究和认识。本文以近期国内外研究为基础，就危重症患者发生高血糖的原因，对如何进行重症患者血糖管理的用药在血糖管理目标及胰岛素用药方面进行了分析，提出了自己的建议，希望籍此引起临床医务工作者对危重症患者高血糖的重视。
2重症患者血糖高的原因分析
2.1内因：患者体内内分泌变化
应激时除了肾上腺糖皮质激素的分泌增加外，去甲肾上腺素、肾上腺素以及胰高血糖素、生长激素的释放均明显增多，而胰岛素的分泌却相对减少。在应激过程中，胰岛素反向调节激素水平提高，能够给正常胰岛素造成恶劣影响。另外，免疫细胞及另外组织，能够借助激发反向调节激素的分泌及造成胰岛素出现高血糖反应。所以，胰岛素水平降低和胰岛素造成了应激性高血糖出现。
2.2外因：医源性因素
危重病患者常需要营养支持，甚至是全胃肠外营养。肠外营养（PN）和肠内营养摄入过多的糖均可引起高血糖。有研究显示，在非糖尿病病人之内，葡萄糖输注速率高于4mg/（kg•min）病人之内2/1能够出现高血糖，同时，葡萄糖的输注速率低于4mg/（kg•min）之后，出现高血糖的机率显著下调。
3重症患者血糖管理的用药分析
3.1重症患者血糖管理的目标
传统观念认为，应激后血糖升高是机体对能量消耗与需求增高的代偿性反映，故不强调予以严格控制。但随着对应激性高血糖的重视。这一观点目前已经得到纠正，危重病人的血糖应控制，但究竟应该控制在多少范围，一直都有争议。
在2006年，VanDenBerghe等通过系统的分析了解到，巩固胰岛素质量同样能够造成病人病死率出现显著下调。另外，从并发症角度得到了合理的转变，不过从内科重症之内效果不是非常明显。
新近一项涉及29项随机对照研究（RCT）、8432例成年危重病患者的Meta分析显示，与常规治疗相比，严格血糖控制虽可降低败血症的发生率，但未能显著降低住院病死率及新发需要透析的比例，而且显著升高了发生低血糖的风险。
尽管一些研究显示，强化胰岛素治疗可使危重病患者获益，但在危重病高血糖患者中实施强化胰岛素治疗仍存在争议。巩固胰岛素治疗能够推动病人病情好转同时不具备科学合理的对照分析（RCT）相关信息。想要表明巩固血糖管理能不能有效降低重症病人的病死率，部分研究人员开展了系统的分析（NiceSugar研究），最终能够从《新英格兰医学杂志》之内得到展示。通过相关信息能够发现，随机分组后90d，巩固管理组及常规管理组病人病死率依次为27.5%和24.9%，严重低血糖发生率依次是6.8%和0.5%[OR为14.7，95%CI为9.0-25.9，P＜0.001]。在病人方面而言，巩固血糖管理能够造成死亡机率提高，血糖控制≤10.0mmoL/L病人能够少于血糖保持于4.5-6.0mmol/L的病人。虽然Finfer教授及其同事说“强化血糖控制增加重症患者中危重患者的死亡率”，但是强化控制组和常规控制组在28d的死亡率没有统计学差异。
3.2血糖管理的胰岛素用药方式
临床常用的给药方式有皮下注射、胰岛素泵持续皮下注射、微量泵持续静脉注射。由于危重病患者组织灌注差，胰岛素制剂经皮下注射会影响药物吸收，使得剂量难以把握，故目前多采用普通胰岛素静脉连续输注法，一般是将胰岛素50U加入生理盐水50ml中通过微量泵持续泵入。极化液GIK方案非常可能导致血糖调整，同时提高葡萄糖供给规模，要尽量禁止。通过静脉给药能够推动血糖保持于正常的水平，借助胰岛素效果并非特别明显。
基于已有的证据显示，大部分危重患者需要使用胰岛素输注来控制高血糖，在重症患者中，持续静脉胰岛素输注已经被证实是一种最有效的治疗方案达到血糖控制目的，因为循环中的胰岛素的半衰期非常短，因此静脉给药可以及时根据患者的情况调整剂量（给药剂量）当血糖大于10.0mmol/L就需要开始静脉输注胰岛素。在静脉输注胰岛素，血糖水平要能够保持于7.8-10.0mmol/L范围中。
各种大型的临床研究均提示，糖尿病的治疗，更严格的血糖控制能带来更多的临床收益，如减少各种大血管及微血管并发症，同时也很大程度上减少了治疗费用等。在血糖管理方面始终没有达成一致共识，能不能合理管理血糖，此为分析人员非常重视的环节。病重病人通常为应激性高血糖，在部分问题方面要进行系统的分析，同时包括另外的影响因素，应当进行系统分析，不合理的胰岛素同样为未来应当不断分析及摸索的重点及难点。
4结论
综上所述，重症患者即使无糖尿病史，在应激情况下也常伴有高血糖，而严重的高血糖将导致许多严重并发症的发生，故应对危重症患者进行严格的血糖控制。近年来的研究显示，巩固胰岛素治疗可以下调并发症出现的可能性，不断提高治疗质量和效果。因此，强化胰岛素治疗作为改善机体代谢状态的一项重要方法，也是目前危重病研究领域中的一个新课题，需要医护人员共同参与，并进行深入的研究。
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