杨敏(乐山市市中区人民医院血透科四川乐山614000)
随着血液透析技术的提高，血液透析患者并发症程度越来越轻，血液透析患者并发严重转移性钙化较少见报告，现将我院发生的一例血液透析患者严重转移性钙化报告于下：
患者男性，65岁，汉族，主诉：维持性血液透析治疗9+年，左肘、左膝、右肩包块1+年。现病史：9+年前，患者被诊断为慢性肾衰并开始行维持性血液透析治疗，每周2次，每次4小时。长期服用含钙的磷结合剂和活性维生素D治疗，且未定期检查血清Ca、P和iPTH水平，1+年前患者出现左肘、左膝、右肩包块伴疼痛。查体：体温36℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压156/101mmHg，体重60kg。慢性病容，贫血貌，皮肤稍苍白，右侧甲状腺稍肿大，双肺听诊呼吸音清晰，无干湿啰音。心界向左下扩大，心率100次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾不大，双肾区无叩痛，腹水征（—）。左肘部外缘见一大小约4×4cm包块、左膝外缘见一大小约4×5cm包块、右肩见一大小约5×6cm包块，包块质地偏中，皮温不高，无红肿，边界清,触痛（+），挤压伴白色豆渣样渗出物。右肩关节活动受限。双下肢轻度可凹性浮肿。血液化验检查示（透析前）：Hb77g/L,WBC7.7×109/L，中性分叶核粒细胞百分率80%,Scr1277umol/L,BUN36mmol/L,Ca2.39mmol/L,P2.66mmol/L,钙磷乘积76mg2/dL2iPTH1830pg/mL（正常值15～65pg/ml）,ESR，CRP，ASO及RF均阴性。四川华西医院进一步辅助检查：关节彩超示：左肘，左膝，右肩外侧粘稠囊性占位，与关节腔相通。甲状腺彩超示：甲状腺右侧叶结节：结节性甲状腺肿？×片示：左肘后缘及左膝关节外上软组织钙化？包块穿刺液常规生化无感染。确诊为1、慢性肾脏病（CKD5期），肾功能不全（尿毒症期）伴肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病。2、继发性甲旁亢。3、左肘、左膝、右肩软组织钙化。4、结节性甲状腺肿。治疗经过及随访：给予维持性普通血液透析3次/周，血液灌流1次/10天，血液滤过1次/月，限制饮食磷的摄入量，控制血压，纠正贫血和水、电解质紊乱，并间断局部抽出包块积液及右右肩关节滑膜腔注射甲强龙缓解症状等治疗。治疗2个月后,患者病情明显好转，关节痛明显缓解，软组织钙化有待长期追踪。复查血液化验示（透析前）：Hb97g/L,WBC7.2×109/L，中性分叶核粒细胞百分率76%，透析前Scr758μmol/L,BUN23.91mmol/L,Ca1.70mmol/L,P1.96mmol/L,钙磷乘积40mg2/dL2iPTH939.7pg/mL遂加用骨化三醇冲击治疗。此后定期检查血清Ca、P和iPTH水平。
讨论
转移性钙化是慢性肾衰竭的常见合并症之一，并与心血管事件的发生及其死亡率密切相关，因此应该引起重视。研究显示：36%-76%的维持性透析病人存在血管钙化，其中60%的病人表现为系统性钙化，40%的病人为局部钙化。在钙化形成早期以及钙化比较小的时候，患者常无症状，仅在做×线检查、超声心动图等检查方可发现；钙化体积较大，可出现皮下结节；当心肌或心脏瓣膜出现钙化可表现房室传导阻滞和心力衰竭；小血管钙化可导致病人出现骨和软组织坏死，乃至继发感染和败血症，严重病例可死于心衰、心律失常和败血症。值得一提的是，血管钙化是慢性肾脏病人心血管合并症的重要原因之一，也是ESRD病人死亡的独立危险因素之一。
目前，慢性肾衰竭合并转移性钙化的发病机制还不十分清楚，可能和以下因素有关。(1）高磷血症和/或钙磷乘积升高，当血磷升高和/或钙磷乘积值超过55mg2/dL2时，慢性肾衰竭病人容易合并转移性钙化。高磷血症是发生心血管性死亡的独立危险因素，血磷每升高1mg/dl，患者发生急性心肌梗死的危险性增加35%，发生死亡和非致死性心肌梗死的危险性增加28%。(2）继发性甲状旁腺功能亢进症，此时，钙、镁和磷从骨释放增加，导致这些离子的血浆水平升高，以至于发生转移性钙化。(3）年龄，一些研究结果提示透析病人的心脏瓣膜钙化和冠状动脉钙化与年龄因素相关，年龄大的病人易出现上述病变。(4）低转化性肾性骨病，低转化性肾性骨病是指骨质生成和矿化不良的一种病理状态，包括两种主要类型：骨软化和骨再生不良。此时，机体调节钙平衡能力缺乏，因此在钙负荷作用下，易出现持续的高钙血症乃至于发生转移性钙化。(5）含钙的磷结合剂的过量使用，临床研究发现，转移性钙化的发生与元素钙摄入量呈正相关的关系，因此K/DOQI工作组建议CKD病人元素钙摄入量（包括饮食及药物）不宜超过2000mg/d。(6）活性维生素D的不适当使用。
该患者在联合应用含钙的磷结合剂和活性维生素D3时未能对血钙、磷水平进行密切监测，在血磷未能很好控制的基础上又发生了高钙血症，钙磷乘积严重升高，从而导致了转移性钙化的发生。当病人出现转移性钙化时，应该仔细分析原因，实施个体化治疗方案，力争去除导致钙化的一些因素（如高磷血症、高钙血症等），目前高磷血症的主要治疗方法包括限制饮食中磷的摄入、充分透析和磷结合剂的应用；充分血液透析联合血液灌流不仅能更好清除血磷，而且吸附循环中的iPTH，有效降低iPTH水平，较少增加肠道对钙磷的吸收，从而降低高磷、避免高钙血症、改善继发性甲状旁腺功能亢进，当钙磷乘积降至正常范围时可采用活性维生素D3冲击治疗使血中的1，25-(OH)2D3的浓度形成较高峰值，使iPTH对Ca2+的敏感性增加，Ca2+-PTH曲线左移，下调钙的调定点，同时使甲状旁腺细胞VitD3受体数量上调，从而抑制了iPTH的分泌，更好的改善钙磷代谢紊乱。对于药物治疗无效或出现严重高钙、高磷血症的继发性甲状旁腺功能亢进症或者尿毒症钙化性小动脉病者，应该适时给予甲状旁腺次全切或全切加自体移植治疗，部分转移性钙化可获好转。
参考文献
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