康凌南阳市第二人民医院473000
关键词：米非司酮、地诺前列酮；疤痕子宫、中期妊娠；引产
随着剖宫产率的逐年上升，剖宫产后妇女在人群中所占比例越来越高，由于各种因素在妊娠中期终止妊娠者有所增加，因此剖宫产后的中期妊娠引产方法及安全性成了妇产科医师密切关注的课题。中期妊娠引产中，宫颈成熟状态与引产成功与否，产程长短、产时产后并发症的发生密切相关。口服米非司酮片联合阴道放置地诺前列酮栓应用于中期妊娠引产促进宫颈成熟，其疗效和安全性得到肯定。本文通过比较两种不同引产方式的成功率、引产总时间、产后24小时阴道流血量、发生强制性子宫收缩例数、剖宫产例数、住院天数和术后清宫率，观察前种方法用于中期妊娠妇女引产的效果。
1资料与方法
1.1资料：总结我院2010年1月-2014年12月妇科住院的109例有一次剖宫产史、中期妊娠引产的患者，无阴道炎症、胎盘前置状态、死胎、宫内节育器及产道畸形，分为试验组与对照组。试验组57例为口服米非司酮片联合阴道放置地诺前列酮栓，对照组52例为羊膜腔注射利凡诺。
1.2病例临床要求：1.患者均无用药禁忌症。2.患者既往月经正常，临床确定孕周为16-26周，超声检查子宫符合孕周。3.用药前常规体格检查及化验室检查血常规、尿常规、凝血系列、免疫系列及肝肾功能等。4.试验组与对照组病例经统计学处理在年龄、孕周、孕产次数、家庭经济状况及心理方面的差异无统计学意义，具有可比性。
1.3药物：米非司酮为华润紫竹药业生产，米非司酮片25mg/片，地诺前列酮栓剂由ControlledTherapeutics（Scotland）Limited生产，10mg/枚；利凡诺为长春长红制药有限公司生产，50mg/支。
1.4给药方法试验组：米非司酮片50mg口服，12小时一次，服药2小时前后禁食水，共3次，第36小时将地诺前列酮栓1枚放置于阴道后穹窿，在阴道外留有足够长的带子以便取出；放入后确保病人卧床休息20-30min。对照组：孕妇排尿后取仰卧位，腹部皮肤常规消毒，铺无菌巾，在选择好的穿刺点用20号腰穿针垂直刺入腹壁，顺利到达羊膜腔，拔出针芯可见羊水溢出，注入利凡诺100mg，将针芯插入穿刺针内，迅速拔针，敷以无菌干纱布，加压5分钟后胶布固定。患者常规饮食，正常活动。96小时未分娩者为引产失败。
1.5观察指标从口服米非司酮或羊膜腔注射利凡诺到规律宫缩为临产发动时间，至胎儿娩出为引产总时间。比较临产发动时间，引产总时间、产后24小时出血量、住院天数及不全流产率、子宫过度刺激例数、剖宫产例数及引产成功率来评价两种引产方法的临床效果。
1.6统计学处理应用matlab软件进行t检验、X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
两种引产方式的各种指标比较
由上表可见，试验组在总时间、患者住院天数、出血量及不全流产率、子宫过度刺激例数、剖宫产例数小于对照组，引产成功率、总时间、阴道流血量、住院天数、不全流产率、子宫过度刺激例数、剖宫产例数，具有统计学意义，而临产发动时间无统计学意义。试验组仅2例发生子宫强制性收缩，1例经阴道分娩，1例药物治疗无效，行剖宫产术，对照组7例发生子宫强制性收缩，2例经阴道分娩，5例行剖宫产术。
3.讨论
疤痕子宫中期妊娠引产有多种方法，各种方法各有优缺点，利凡诺引产应用广泛，但其对肝肾功能有损伤，肝肾功能异常的孕妇禁用此方法，且利凡诺引产耗时长，不全流产率较高，术后多需清宫，致阴道流血增多，增加患者的痛苦和感染风险。由于无法控制药物释放剂量，产程启动或发生不良反应后，药物不能撤出，其用药安全性受到争议。疤痕子宫妊娠患者，发生子宫强制性收缩，由于宫颈软化程度较差，不能快速开放，排出胎儿，发生子宫破裂风险升高，剖宫产几率增加。
米非司酮为受体水平抗孕激素药，拮抗孕酮的活性，减弱孕激素的安胎作用，具有促进宫颈成熟及扩张的作用，能明显提高妊娠子宫对前列腺素的敏感性。前列腺素能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，导致胶原纤维降解使宫颈软化并兴奋妊娠子宫。宫颈成熟状态与引产成功与否、临产时间、产程长短密切相关。地诺前列酮10mg通过刺激内源性前列腺素E的产生及增加宫颈细胞基质内水分与粘多糖的含量，使宫颈胶原纤维消失及分离，达到促进宫颈成熟的作用。同时前列腺素E有松弛宫颈平滑肌的作用，有利于宫颈扩张，同时前列腺素E也能诱发子宫收缩，以达到引产的目的。欣普贝生带有控释药物装置，控制以0.3mg/h的速度缓慢释放，使药物稳定、均匀的释放，避免一次用药引起子宫收缩过强的发生。随着剖宫产率的升高，疤痕子宫妊娠率升高，欣普贝生对于疤痕子宫妊娠的安全性远远大于利凡诺。
米非司酮与欣普贝生合用，用于疤痕子宫中期妊娠引产，可均匀的软化宫颈并提早诱发有效宫缩，达到缩短产程，减少患者痛苦的目的，减少子宫破裂，剖宫产、不全流产、大出血的几率，缩短住院时间。综上所述，米非司酮口服联合阴道放置地诺前列酮用于疤痕子宫中期妊娠引产值得临床推广应用。