刘学运曲泽杰（山东省青州市人民医院山东青州262500）
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）27-0167-02
【摘要】目的观察静脉应用可达龙对急性心肌梗死伴快速心房颤动（简称房颤）患者的临床疗效及安全性。方法对33例急性心肌梗死伴快速房颤的患者给予可达龙150mg静脉推注，随后持续静脉泵入维持，并根据患者心室率调整可达龙用量，观察患者房颤转复、心室率控制、血压变化及不良反应。结果快速房颤转为窦性心律者25例，心室率降至100次/分以下者8例，2例出现窦性心动过缓，2例出现静脉炎。结论静脉应用可达龙对急性心肌梗死伴快速房颤的患者有明显疗效,未见严重不良反应。
【关键词】可达龙急性心肌梗死快速心房颤动
急性心肌梗死是临床上常见的心内科急症，急性心肌梗死时并发快速房颤的发生率为10%～16%，主要病因与高龄、广泛心肌梗死、左心功能下降、左房心肌缺血、心房压增高等有关。快速房颤可导致心肌耗氧量增加，心室充盈量减少，可加重心肌缺血和促发心力衰竭，延长患者的住院时间及增加死亡率,所以需要尽快控制房颤时的心室率，或将其转复为窦性心律。本组观察了33例静脉应用可达龙治疗急性心肌梗死伴快速房颤的临床结果，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：选择2008年1月～2010年5月收住我院后发生快速房颤(HR>100次/分)的急性心肌梗死患者33例，房颤发生距急性心肌梗死发病时间为3小时～7天，其中男20例，女13例，年龄42～70岁（平均56±15岁）。梗死部位：前壁17例，前壁合并下壁5例，前壁合并高侧壁3例，下壁合并或不合并后壁并右室6例，非Q波梗死2例。其中8例接受静脉溶栓治疗，10例接受急诊冠脉支架置入术。15例接受内科常规保守治疗。心功能分级(Killip)：Ⅰ级19例、Ⅱ级11例、Ⅲ级3例。排除标准：心肌梗死前发作过房颤、心功能分级Ⅳ级、房颤前有明确窦缓、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞者、电解质紊乱及Q-T间期>0.46s的患者。
1.2方法：所有病例在房颤发生后先给予静脉推注可达龙150mg,继之以1mg/min速度静脉泵入6小时,以0.5mg/min静脉泵入48小时停用(24小时不超过1200mg)，必要时可再静脉注射75-150mg。患者均行心电监护、血压监护并记录心电图。用药初24小时内不合并应用洋地黄、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂。
1.3观察指标：①房颤转复和窦性心律维持情况；②用药前后心室率；③血压变化情况；④不良反应。
1.4统计学处理：本实验所有统计学处理均采用SPSS16.0统计软件进行。所有计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1房颤转复及窦性心律维持情况：33例患者用药后24小时内25例转为窦性心律，转复率为72.7%，转复后平均心室率为52～95次/分，(平均75±15次/分），其中30分钟内转复7例，30分钟～6小时内转复10例，6小时～24小时转复8例，转复窦律后均维持>24小时视转复成功。8例房颤未能转复为窦律，但心室率<100次/分。可达龙用量400～1100mg（平均800±250mg)。
2.2用药前后患者心室率和血压的变化情况：患者用药后心室率均较用药前明显下降(P<0.05)。用药前后血压无明显变化(P>0.05)，见表1。
2.3不良反应：用药期间所有病人Q-T间期<0.48s。2例出现窦性心动过缓，经停药或减量后10～20分钟内恢复，2例出现静脉炎，停药后并给予局部对症处理后好转。未出现严重持续的低血压及心功能不全加重者。
3.讨论
急性心肌梗死时，由于过度交感神经兴奋或泵衰竭而引起快速房颤[1][2]，传统的抗心律失常药奎尼丁、普罗帕酮等转复房颤时效果确切，但因其同时有明显的致心律失常作用而在严重的器质性心脏病中列为禁忌证。钙离子拮抗剂治疗快速房颤有效，但其只能控制心室率，而且有负性肌力作用，不适宜用于心功能Ⅱ级以上患者。可达龙为Ⅲ类抗心律失常药。可表现出Ⅰ～Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用[3],其主要有抑制钾外流，延长动作电位时限，抑制钙内流和非竞争性抑制β受体的作用，并有扩张冠状动脉、改善心肌供血的作用[4][5]。研究证明，静脉注射可达龙与口服所产生的电生理效应有很大不同，静脉应用可达龙主要作用是延长动作电位时程和不应期，它主要阻断失活的钠通道和内向钙通道，尤其在失活状态，还能抑制ATP敏感的钾通道，而且静脉应用浓度高,使心肌组织暴露在较高的血药浓度下,故起效快。可达龙短期常见副作用包括静脉炎、心动过缓、房室传导阻滞和低血压，一般认为静脉应用可达龙24小时不超过1200mg是安全的，由于静脉用药后，血药浓度很快下降，故几乎无肺毒性、甲状腺及肝功能损害[6][7]。本组2例出现窦性心动过缓，经停药或减量后10～20分钟内恢复，2例出现静脉炎，停药并给予局部对症处理后好转。当然应用可达龙时还应注意：①宜选用深静脉用药以防止静脉炎发生；②注射用可达龙应心电监护，作12导联心电图并测Q-T间期；③静脉注射速度应缓慢，血压降低时宜静脉应用多巴胺维持血压，心动过缓时应及时对症处理。
总之，静脉应用可达龙治疗急性心梗死伴快速房颤，可有效转复为窦性心律或使心室率明显下降，并且无明显心血管和全身不良事件[8],应作为治疗该类患者的首选药物。
参考文献
[1]王凡,刘国树.急性心肌梗死并发心律失常的机制与治疗[J].中国药物应用与监测,2005,3(4):31-33.
[2]Al-KhatibSM,PieperKS,etal.AtrialfibrillationandmortalityamongpatientswithacutecoronarysyndromeswithoutST-segmentelevation:resultsfromthePURSUITtrial.AmJCardiol,2001,88:76-79.
[3]BrignoleM,MenozziC,GaspariniM,etal.PAF2StudyInvestigators.Anevaluationofthestrategyofmaintenanceofsinusrhythmbyantiarrhyth-micdrugtherapyafterablationandpacingtherapyinpatientswithparoxysmalatrialfibrillation.EurHeartJ,2002,23:892-900.
[4]ChowMS.Intravenousamiodarone:pharmacology,pharmacokinetics,andclinicaluse[J].Annpharmacother,1996,30:637-643.
[5]顾菲菲,柳景华,范煜东,等.不同剂量胺碘酮治疗心力衰竭并发快速房颤患者心室率的疗效评价[J].中国心血管病研究杂志,2005,3(8):580-582.
[6]和大波,刘智芬,张萍,等.胺碘酮预防急性心肌梗死再灌注性心律失常.河北医药,2008,30:1903-1904.
[7]AntmanEM,AnbeDT,ArmstrongPW,etal.ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpationswithST-elevationmyocanlialinfarctionexecutivesummary.Circulation,2004,110:588-636.
[8]KhanIA.Pharmacologicalcanliovresionofrecentonsetatrialfibrillation.EurHeartJ,2004,25:1274.