姜婷婷王宪波北京地坛医院中西医结合中心100015
抗凝治疗为PVT最常用的治疗方法，但由于肝硬化患者存在出血倾向，有时即使抗凝治疗对患者有较多益处，为防止出血并发症发生，临床上仍不常规进行抗凝治疗，本文通过一例临床抗凝治疗门脉栓塞成功的病例，讨论临床上抗凝治疗的用药剂量、时间、监测方法等。
AnticoagulationisthemostcommonlytreatmentofPVT，whileduetolivercirrhosispatientswithbleedingtendency，althoughanticoagulanttherapybenefiitspatientsalot，incaseofthecomplicationsofbleeding，clinicalanticoagulanttherapyisnotregular，thispaper，byasuccessfulcaseofaclinicalanticoagulanttreatmentforportalveinembolization，discusstheclinicaldosageofanticoagulanttreatment，time，monitoringmethods，etc.
【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-229-02
1.病例：
患者王建平，女，54岁，主因“发现HBsAg阳性15年，腹胀6年”门诊以肝硬化于2011年10月8日收入院。既往体健，无饮酒史，弟弟患有乙肝，因肝癌去世，患者15年前体检发现HBsAg阳性，长期服用复方鳖甲软片4片tid抗肝纤维化、肝得宁2丸bid等口服保肝药物治疗，2005年11月患者因腹胀就诊于当地医院，诊断为：肝硬化腹水，予保肝抗炎利尿等治疗后好转，查乙肝病毒定量10E4copies/ml，予拉米夫定抗病毒治疗，3月后复查病毒转阴，之后间断复查肝功稳定，2011年8月31日患者复查彩超示腹水，于当地医院予保肝利尿补蛋白等治疗后复查腹水消失后出院，2011年10月5日患者复查彩超示肝内回声结节状，门脉彩超示门脉血栓，当地医院予血栓通静点及口服阿司匹林1片Qd等药物治疗，2011年10月8日就诊于我院门诊，查肝功能：ALT37.4U/L，AST31.3U/L，TBIL26.6umol/L，DBIL9.4umol/L，CHE6220U/L；血常规：WBC3.96×10E9/L，N%72.41%，HB150g/L，PLT62×10E9/L；乙肝病毒定量：阴性；甲胎蛋白：正常；乙肝表面抗原：640IU/ml。彩超示：肝硬化肝内多发结节，胆囊壁毛糙脾厚。门脉血流：门脉主干及左支部分栓塞。胃镜：食道静脉曲张轻度糜烂性胃窦炎HP（+）。于我院住院后予扶正化瘀胶囊3片tid抗肝纤维化，呋塞米1片Qd、螺内酯2片Qd利尿，静脉点滴复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱抗炎保肝，还原型谷胱甘肽清除氧自由基，胸腺五肽增强机体免疫力，2011年10月10日经患者签字同意予低分子肝素钙4000IU联合华法令12mgQd抗凝控制血栓，治疗前查凝血组合：PTA：73.3%，INR：1.17，之后每天监测凝血组合，10-16日复查凝血功能：PTA19.2%，INR：2.6。查体：右肩注射部位可见0.5cm左右瘀斑，遂停用华法令，继续应用低分子肝素钙4000IU溶栓治疗，10-18日复查彩超门脉血流：门脉主干及左支附壁栓子（较前次范围小）。凝血功能：PTA45%，INR：1.44，再次应用华法令6mgQd配合低分子肝素钙4000IU溶栓治疗，10月24日查凝血组合：PTA15.70%，INR2.93，改为华法令3mgQd配合低分子肝素钙4000IU溶栓治疗，10月26日患者复查凝血组合：PTA21.6%，INR：2.43。门脉彩超：门脉壁毛糙，未见明显附壁栓子。继续华法令3mgQd配合低分子肝素钙4000IU溶栓治疗，11月1日复查凝血功能组合：凝血酶原时间18.9s，INR：1.62。门脉血流：门脉左支壁毛糙，未见明显附壁栓子。11月7日复查彩超示腹水（少量），门脉血流：门脉左支壁毛糙，好转出院，12月12日复查门脉血流：门脉高压血流改变必要时请结合其他影像。半年后停用华法林片，3年随访复查超声未发现血栓。
2.讨论：
门静脉血栓（portalveinthrombosisin，PVT）指形成在门静脉主干或者累及肠系膜上静脉、脾静脉及肠系膜下静脉的血栓，是一种临床较少见的深部血管阻塞性病变。PVT是肝硬化失代偿期门静脉高压症并发症之一［１］。肝硬化患者PVT的形成，可促使肝功能恶化，增加门脉高压并发症的发生率，并能增加死亡率，因此及时治疗PVT是非常必要的。临床常见的治疗方法有药物、介入、手术治疗。抗凝、溶栓等治疗是治疗PVT的基本方法。由于全身行溶栓治疗较抗凝治疗出血风险大，一般不推荐行溶栓治疗，抗凝治疗为PVT最常用的治疗方法［２］，本例患者即采用了抗凝治疗方法。
由于肝硬化患者存在出血倾向，有时即使抗凝治疗对患者有较多益处，为防止出血并发症发生，临床上仍不常规进行抗凝治疗，以致错过治疗最佳时机。现多个研究[3，4]均表明，对食管胃静脉曲张进行药物及内镜下治疗使其消失后开始进行抗凝治疗的患者，并不增加出血率，相反，在未治疗PVT的患者中出血率更高。研究发现，在PVT诊断后14天内进行抗凝治疗效果较好，再通率可达70%，在诊断后6个月内进行抗凝治疗，再通率可达35%，而在10个月后抗凝，再通率则更低。Delgadoetal［5］研究表明，开始抗凝时间越早，再通率越高，且在6月内未达到完全再通者，继续坚持抗凝治疗，亦有可能达到再通，因此建议在PVT诊断后早期进行抗凝治疗，未能达到再通者，可根据情况适当延长抗凝时间。本例患者发现门脉血栓后5天即立即开始抗凝治疗，因此治疗及时为此例患者治疗效果显著的重要因素；现对肝硬化患者PVT抗凝持续时间，现仍无共识意见，此例患者在血栓完全消失后坚持抗凝治疗半年，但对于等待肝移植患者，为预防血栓复发，建议延长抗凝时间。
在抗凝过程中还应注意监测凝血功能，在应用华法林抗凝治疗时，多位学者建议INR维持在2-3之间，本例患者INR维持在1-3之间，全程患者病情较平稳，但肝硬化患者由于存在凝血机制障碍，其INR基础值较高，此时应如何通过INR监测疗效，有待进一步研究证实。应用低分子肝素时，近年来推荐以抗Xa活性监测其用量，但肝素对Xa的抑制作用通过抑制抗凝血酶Ⅲ而间接性进行的，肝硬化患者由于抗凝血酶Ⅲ合成减少，可导致错误的低估抗Xa活性，而增加出血事件，且抗Xa活性监测价格昂贵，在基层医院难以普及，肝硬化患者应用低分子肝素时的监测指标，有待进一步研究。抗凝治疗时，肝素用量根据患者的体重进行计算，但肝硬化患者常出现腹水及水肿，此时若仍按体重计算用量，可增加出血事件的发生，腹水及水肿患者低分子肝素的精确用量应如何计算，有待进一步研究。此例患者以华法林合并低分子肝素治疗门脉栓塞，监测INR控制在1-3之间，同时密切观察患者有无瘀点瘀斑等情况及时调整华法令的剂量；对于抗凝时间，文献报道说明确血栓形成因素的PVT患者抗凝治疗应持续６个月以上［7］，此例患者PVT治疗持续了8个月，停药3年后复查未见复发；在PVT治疗后再通的患者，停药后仍有一定的复发率，但由于肝硬化患者有出血倾向，不适合长期口服抗凝药物预防复发，对此，除了定期行影像学检查及时发现PVT外，仍需要更好的解决方案。［8］
肝硬化患者若合并门脉栓塞，可增加患者的死亡率，并增加食管胃静脉曲张、上消化道出血、腹水等的发生率，对门脉栓塞进行治疗可使患者获益，然而对于肝硬化合并门脉栓塞患者治疗的仍有很多悬而未决的问题：一方面需要在肝硬化凝血功能异常方面做更多的基础研究，评价抗凝治疗的有效性及安全性；另一方面需要更多的高质量临床研究资料，针对处于不同阶段的患者评价现有的治疗手段，使患者从中受益。
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