新疆第七师一二五团医院新疆奎屯833200
【摘要】严重创伤经过不恰当的治疗，会对患者造成二次伤害，引发过度全身炎症反应综合征，使死亡率升高。骨科损伤控制认为对于严重创伤患者早期应采用快速而有效的临时控制护理措施，防止出现“致命三联征”，使患者度过第一次打击，病情稳定后再进行骨科确定性手术，减少并发症的发生，提高生存率。本院于2010年7月~2015年1月对30例严重创伤患者救治中应用DCO理论，落实相应护理措施，总结如下。
【关键词】损伤控制；多发性骨折；护理
前言
多发骨折在临床抢救方案主要表现为以下几种方式，如紧急简化、止血手术、积极复苏、计划性分期手术等。不管是哪种方式，对患者抢救还在于如何能快速判断出患者病情，帮助患者建立完善生命支持与呼吸循环支持。把流程管理理念应用到临床护理中，可以有效地解决了救治工作中所出现的矛盾，流程管理以开端到末端的业务流程进行规范化建立中心，是一种比较现代化及系统化的方法与模式，可以有效提高严重多发性骨折的治疗效率。
1.临床资料与方法
1.1一般资料
本组男21例，女9例；年龄18～65岁，平均38．5岁。车祸伤16例，高处坠落伤10例，重物压砸伤4例。伴有骨盆骨折8例，脊柱骨折9例，肋骨骨折6例。合并脊髓损伤5例，神经损伤5例，动脉损伤3例。受伤至就诊间隔为0．5～12．5h，入院时均有不同程度休克表现，合并胸腹腔脏器损伤者未列入本组。
1.2治疗方法
以DOC理论实施治疗，首先控制致命大出血，开放性伤口进行清创缝合，对骨折进行初步有效固定。如出现休克等情况，及时补充血容量、复温、纠正水电解质紊乱、控制感染，防止出现“致命三联征”。病情稳定后再进行骨科确定性手术，减少并发症。
1.3治疗结果
脊柱骨折9例，手术6例。脊髓功能均有不同程度恢复。骨盆骨折手术4例。四肢骨折：股骨骨折15例，胫骨骨折18例，肱骨骨折12例，尺桡骨骨折11例，锁骨骨折16例，均行手术治疗。30例患者均进行了输血，输血量600～5000ml，平均1800ml。2例患者死亡，均因骨盆骨折所致的难纠性失血性休克导致。28例患者存活，术后进行12个月随访。3例股骨骨折、4例胫骨骨折延迟愈合，其余骨折患者均顺利愈合。
1.4过程应用
按照各个流程的标准进行护理工作，以抢救小组模式来展开救治。抢救小组白天成员是值班护士及医生还有备班的护士人员。备班护士要在值班室里进行待岗，护士长在排班的时候，要注意新老搭配的方式，由高年资护理的人员来担任组长，低年资护理人员任成员。组长在患者头位负责呼吸道的管理工作，并协助医生进行插管和吸痰工作，对于患者给予高流量吸氧，连接呼吸机及多功能监护仪，对各项参数来进行调节。并对患者的临床症状及病情变化进行及时关注，如果出现了异常情况，就要立即告诉医生并协助进行治疗。由护理组员管理循环系统，并建立静脉通道，进行配血、采血，及时准确的执行医嘱，并对抢救药物、措施、实施时间、患者病情变化等情况进行记录。由办公室护士对检验室、急诊室、影像中心、输血科、检验室、信息科进行协调，并保证检查结果准确无误。实验组以传统管理模式中的抢救方法进行抢救护理，对人员进行随机分工，严格按照医嘱进行操作。
2.损伤控制的护理措施
2.1术前护理
①心理护理：最重要的就是要加强沟通，同时也要注意沟通的技巧。充分理解患者及家属在遭遇到重大的变故后心理的波动及情绪的不稳定，向他们反复、详细地交代进行损伤控制手术的必要性等；②协助医生做好术前评估：认真分析术前各项检查，根据不同的病人可能需要注意的护理注意事项与医生反复沟通，提醒医生在制定术前计划时需要考虑的围手术期的护理问题；③功能锻炼指导：鼓励患者在床上进行如扩胸运动、深呼吸运动等加强肺功能。定时翻身，解释翻身必要性，操作要轻柔协调。行牵引治疗时注意患肢足跟皮肤情况，预防压疮发生。同时密切观察患肢血运、感觉情况。对于中度以上休克的病人应积极采取保暖措施；④其他一般护理：认真做好生命体征监测及术区皮肤准备。
2.2术后护理
①密切监测生命体征：应用多功能心电监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等各项生命体征。常规给予低流量吸氧。积极与麻醉师沟通，了解术中情况及术后需要重点关注的事项；②疼痛护理：积极而有效地处理术后疼痛，防止因严重疼痛而引起功能性和器质性病理变化。③外固定支架护理：损伤控制骨科中经常要用到外固定支架进行临时的固定，术后注意观察钉道是否有渗出，钉眼周围是否有红肿，固定钉是否松动，钉眼周围需定时滴注酒精以加强钉道的护理，严防钉道感染的发生；④严重多发伤的病人常合并有开放性骨折，术后多需封闭负压吸引（VSD）对创面进行处理，此时，应注意观察管道是否通畅，是否漏气，引流量是否过多，同时还应观察敷料周围是否有因患肢肿胀导致张力过高而产生的张力性水疱等，相关情况应经常与医生沟通交换意见。
2.3预防卧床并发症的护理
多发性骨折的病人多需长时间卧床，因此预防卧床并发症显得尤为重要，有时甚至直接关系到患者的治疗效果。①预防下肢深静脉血栓（DVT）形成：术前皮下注射低分子肝素，术后口服利伐沙班。术后指导患者进行股四头肌、小腿三头肌等的等长收缩，适当抬高患肢，必要时嘱患者穿弹力袜或应用压力气泵，密切观察患者的肢体末梢循环情况；②预防肺部感染：指导其进行呼吸锻炼以增加肺活量，定时翻身拍背，有肋骨骨折时需雾化吸入治疗；③预防压疮发生：卧气垫床，坚持定时翻身，保持骶尾部皮肤的清洁干燥，认真检查受压部位皮肤，给予安普贴等防护措施；④预防泌尿系统结石及感染：尽量缩短尿管留置时间，鼓励患者多饮水，女性患者进行外阴清洗等。
2.4低体温的护理
体温不升是“致命三联征”之一，一旦发现须将患者转入监护室，预先把室温调至26~28℃，严密动态监测患者体温，通过气道复温和液体复温使患者体温逐渐恢复正常。
2.5凝血功能紊乱护理
凝血功能障碍也是“致命三联征”之一，需严密观察创口敷料有无渗血；观察引流管、VSD等的引流量、性质、颜色。注射部位皮肤应观察有无瘀斑瘀点，及时发现异常，立即报告并配合处理。定期监测动脉血气、血小板及凝血功能，补充凝血因子，纠正凝血机制紊乱。
3.结束语
近些年来，对于严重创伤尤其是伴有多发性骨折患者的治疗，经历了一个从“早期全面处理”到“骨科损伤控制”的转变。DCO是从上世纪90年代由损伤控制外科发展起来的。伤后的“二次打击”被视为引起多发伤患者全身并发症及器官功能不全的主要因素，DCO减轻了原先的“早期全面的手术”对处于衰竭边缘的严重创伤患者的二次伤害，减少和预防并发症的发生，较好的提高了伤员生存率和治疗质量。近二十年来的实践证明DCO对骨科尤其是多发性骨折的护理理念产生积极影响。我科在应用DCO的理念指导治疗和护理工作后，取得了相当满意的效果。在今后的工作中，应拓展护理观察内容，深入理解DCO的内涵，对于不同创伤及不同阶段患者作个体化护理，为成功救治危重骨伤患者发挥更加积极的作用。
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