（1.武汉市新洲区红十字会医院湖北武汉430000）
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【摘要】目的：分析慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者继发肺部真菌感染的临床特点。方法：选择51例住院的COPD合并真菌感染患者，对其临床特点、合并症、使用抗生素、糖皮质激素情况等进行分析。结果：COPD继发肺部真菌感染与联合应用广谱抗生素、糖皮质激素的长期反复应用、高龄、营养不良、合并其他基础病等诱因相关。结论：合理使用抗生素及糖皮质激素，正确指导病人稳定期治疗是预防肺部真菌感染的关键。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；真菌感染
【中图分类号】R563【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0628-01
肺部是真菌感染的好发部位,随着广谱抗生素和免疫抑制剂在慢性阻塞性肺疾病（COPD）中的广泛应用,COPD合并肺部真菌感染的发病呈上升趋势，成为临床上继耐药细菌感染之后的又一棘手问题，增加了治疗难度，影响患者的预后。本文分析了我院2010年11月至2014年7月收治的ＣＯＰＤ并发肺部真菌感染患者51例的临床资料进行分析，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
2010年11月至2014年7月收治的ＣＯＰＤ并发肺部真菌感染患者51例，其中男性41例，女性10例，年龄56岁～86岁，平均年龄72.3岁；65岁以上者41例，占80.4%；住院日12d～83d，平均住院日25.6d。
1.2临床表现
35例患者临床表现出咳嗽、咳痰好转又加重，伴胸闷气促，痰液拉丝不易咳出，咳白色黏稠拉丝状痰26例，咯血丝痰5例，肺部闻及湿啰音和（或）干啰音较前增多。口腔黏膜可见白色乳凝样物附着12例，发热36例多为中低热伴夜间盗汗，Ⅱ型呼吸衰竭32例，外周血白细胞升高35例，中性粒细胞升高31例，30例胸部CT或X线表现为双肺实变，斑片状渗出阴影10例，8例合并胸腔积液，5例伴结节和空洞形成。
1.3易感因素
使用抗生素5种以上者40例(占78.43%)，3种以上51例(占100%)；碳青霉烯类8例，氟喹诺酮类46例，头孢３代抗生素48例，抗生素疗程10～30d。42例使用了糖皮质激素(占82.4%),静脉或口服8～64d,平均(36.5±23.5)d，其中8例长期口服含糖皮质激素的咳喘胶囊。38例病程>30年，肺心病42例，合并其他基础疾病：糖尿病8例、低蛋白血症28例、肺间质纤维化9例，合并气胸4例、肺结核5例、肺癌3例。25例长期缺氧没有家庭氧疗，其中18例年住院>3次。
1.4病原学类型
51例COPD合并真菌感染患者，其中感染白色念珠菌的20例，占39.2%，肺曲霉菌，19例，占37.2%，热带念珠菌8例，占15.7%，肺毛霉病6例，占11.8%。
1.5治疗方法
以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也适当根据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。药物选择参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素选择氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑、卡泊芬净等治疗，疗程6～8周。
1.6诊断标准
符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2007年修订版)COPD的诊断标准和中华医学会呼吸病学分会2007年制定的“肺真菌病诊断和治疗专家共识”中的临床诊断标准［1］。血和肺部组织学检查1次阳性即确诊或痰和支气管肺泡灌洗液（BALF）中找到真菌菌丝和孢子,或痰和BALF中培养出同一菌种2次以上阳性可确诊，痰标本采集前均用2%碳酸氢钠漱口。
1.7统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料采用±S表示，计数资料比较采用X2检验
2结果
肺真菌感染明确后立即用抗真菌药物氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑、卡泊芬净等治疗，疗程6～8周；同时加强支持治疗，51例病人中治愈34例（66.67%），好转11例（21.56%），无变化4例（7.84%），死亡2例（3.92%）。
3讨论
慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染的临床表现、影像学无特异性，常诊断为COPD急性发作使用广谱抗生素和激素。当多次痰培养提示真菌感染或肺部阴影经多种抗生素治疗无效时应警惕继发真菌感染的可能。最易发生侵袭性真菌感染的基础病群体中，COPD占第一位（22.2%），其次是糖尿病（21.7%），第三位才是恶性血液病（9.6%)[2]。
易感因素：高龄：随着年龄的增大，COPD病程的延长，患者机体抵抗力也逐年降低，易导致真菌感染的发生；长期使用广谱抗生素：临床上COPD的治疗常经验性使用广谱抗生素，且疗程过长，易造成机体菌群失调二重感染，是肺部真菌感染的重要危险因素之一；不合理使用糖皮质激素：临床医生为了解除患者气道痉挛，改善呼吸困难而使用糖皮质激素，长期使用激素对机体有免疫抑制作用，从而导致真菌感染；营养不良：营养不良使机体免疫功能下降。合并其他基础病：糖尿病患者由于代谢紊乱和并发症，机体免疫机能降低，易发生感染。
真菌感染的发病取决于宿主免疫状态、真菌毒力、数量和宿主体内环境等多方面因素的相互作用。肺部真菌感染占内脏真菌感染的首位，COPD患者长期反复使用广谱抗生素，导致了正常菌群失调，促使真菌繁殖而增加感染率，呼吸道继发真菌感染急剧增加，以及糖皮质激素和有创诊疗技术的应用等医院行因素也加大了继发真菌感染的几率[3]。并且糖皮质激素亦可造成机体免疫功能下降，促进感染扩散，使医院内肺部真菌感染的发病率亦呈上升趋势。临床上我们应尽可能的切断医源性真菌感染途径，通过合理使用抗生素及糖皮质激素，加强营养，贯彻序贯机械通气的原则，尽量缩短住院数是降低慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染的有效措施。同时给予及早诊断，早期用药，合理使用抗生素，改善患者营养不良，治疗原发病，提高患者的免疫力，是预防肺部真菌感染的关键，特别是对于病程较长的患者，预防性使用抗生素同时使用大蒜素，可达到有效防止的作用，以减少肺部真菌感染的发病率[4]。
综上所述，在治疗过程中尽量避免以上这些危险因素，待真菌感染明确后盈及时调整抗生素，加强职称治疗，根据不同菌种尽早足量选用真菌药物，以降低患者的肺部真菌感染的发生，积极治疗基础疾病，给予患者疾病的治疗以正确的指导，使其尽早康复。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会感染学组，中华结核和呼吸杂志编辑委员会，肺真菌病诊断和治疗专家共识.中华结核和呼吸杂志，2007,30:821-834.
[2]施毅.侵袭性肺真菌病诊治的再认识［J］.中华结核和呼吸杂志，2011，34（2）：83-85
[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.COPD诊治指南（2007年修订版）.继续医学教,2007,2:31-42.
[4]王晓虹,罗立.慢性阻塞性肺病继发肺部真菌感染41例临床分析.临床肺科杂志,2005,5:589-590.
通讯作者：
王改（1970年11月），男，湖北省武汉市新洲区，中医医师，1994年7月毕业于湖北省中医院针灸专业，本科，主要从事运动医学研究方向运动损伤及康复