李永胜1王丽1付作昌2（1内蒙古赤峰市敖汉旗金厂沟梁医院024327；2内蒙古赤峰学院医学院024000）中图分类号R656.1文献标识码A文章编号1672-5085（2010）28-0023-03
【关键词】老年急腹症诊治
笔者对近10年（1999年1月～2009年12月）中外科收治的156例老年人急腹症进行了回顾性总结和分析，现报告如下。1临床资料
1.1性别和年龄男112例，女44例；年龄60～89岁，平均70.4岁。
1.2疾病分类急性阑尾炎73例（46.7%)；急性机械性肠梗阻44例（28.2%)；（其中粘连性肠梗阻21例)，嵌顿性疝15例（绞窄性疝6例)，肠扭转4例，结肠肿瘤4例；急性胆囊炎19例（12.2%)；急性胆管炎5例（3.2%)；胃肠道穿孔11例（7.1%)，（其中胃十二指溃疡病穿孔8例，胃肠道恶性肿瘤穿孔3例)；急性坏死性胰腺炎2例（1.3%)；急性肠系膜动脉栓塞2例（1.3%)。
1.3诊时间发病至就诊时间为2h～15天，24h内就诊者49例（31.4％)，2～3天者53例（34.0％)，超过3天者54例（34.6％)。
1.4临床表现本组病例中96％以上病人有不同程度的腹痛，绝大多数病人初发症状或早期轻度腹痛被忽视，因此就诊较晚。58％病人有不同程度的发热，体温在37.5～39℃。全部病人均有腹部压痛，轻度肌紧张和反跳痛。
1.5辅助检查结果白细胞总数升高不明显，但中性粒细胞增高；胆道疾病90％以上的病人B超有阳性特征；X线检查10例有膈下游离气体；63例行CT检查，有阳性征象发现者52例。
1.6合并疾病本组病例中近74%以上的病人同时合并有其他疾病，其中慢支并肺气肿30例，肺心病3例，高血压病43例，冠心病19例，糖尿病15例，前列腺肥大6例。
2治疗方法及结果156例老年急腹症患者中接受手术治疗135例（86.5%)，非手术治疗21例（13.5%)。治愈143例（91.7%)，好转5例3.2%)，死亡8例（5.1%)，死因：中毒性休克4例，并发多器官功能衰竭3例，脑血管意外1例。3讨论
3.1老年急腹症的临床特点
老年急腹症患者，临床特点既有急腹症的普遍特点，又有独特性。（1）临床表现不典型。老年患者对腹痛敏感性差，伴有糖尿病的老年患者感觉功能减退更为明显。因此，发生急腹症时，患者常呈现临床症状、体征与病理变化不平行的独特现象。老年急腹症患者由于机体反应低下，局部症状少，全身症状一般也较轻。有的患者腹腔已有明显的化脓感染，但发热却不明显；发生腹膜炎时，不一定引出典型的腹膜刺激征，有可能延误诊断，丧失抢救良机。为此，建议症状不典型的老年急腹症患者早期住院治疗，以便随时观察病情变化。（2）病情变化快。老年患者体质虚弱，脏器发生退行性变，各种屏障功能明显减弱，机体免疫功能和抗感染能力下降，因而病情变化快，全身感染中毒症状较重，病情凶险，患者会迅速发生休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。（3）病因与青壮年不同。老年急腹症常见原因为急性阑尾炎、胆道疾病、肠梗阻、溃疡病急性穿孔和急性胰腺炎。本组中6例非结石性急诊胆囊病例为胆囊扭转、胆囊穿孔等。由恶性肿瘤引起的老年急腹症明显高于青壮年。闭孔疝、血管性急腹症（腹主动脉瘤破裂，肠系膜血管阻塞）等疾病明显增多。某些老年急腹症同时并存两种外科疾病，如结肠癌并存急性阑尾炎等。（4）并发症多。老年急腹症患者多同时伴有多种疾病，常造成症状重叠，掩盖急腹症的体征，增加了诊断和治疗的复杂性。老年急腹症患者术后最常见的是肺部并发症，其次是心血管并发症。术后多系统器官功能衰竭常是老年急腹症治疗最棘手的问题，本组8例死于术后多系统器官功能衰竭。
3.2老年急腹症的诊断
常见的外科急腹症包括急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、胆石症、急性胰腺炎等。除详细了解病史体征外，还必须进行必要的辅助检查。（1）螺旋CT。螺旋CT短时间内即可完成大范围扫描，无创且可重复检查，是急腹症理想的影像学检查方法。研究表明CT对包括炎症性疾病、肿瘤、血管性疾病、外伤性疾病等原因所致急腹症的诊断是一种敏感、准确的手段。螺旋CT不受腹腔积气、肠管扩张、积液稠厚或包裹的影响，能清晰显示肝、脾、肾、后腹膜，帮助诊断与指导治疗。（2）腹部B超。B超对肝、胆、胰、脾、肾等实性脏器有较高的敏感性，对诊断子宫、附件及宫旁有无异常肿块，腹腔有无游离液体等亦迅速可靠。但B超会因腹腔积气、积液稠厚而造成假阴性结果。（3）腹腔穿刺术。腹腔穿刺术对诊断急腹症有着非常重要的诊断价值，根据腹腔穿刺抽出的物质的性质、量、气味、颜色以及化验检查结果指导判断急腹症的病因、病理。另外，部分症状和体征不典型的患者有时只有通过开腹探查才能明确诊断。随着腹腔镜技术的提高，其及时确诊和早期手术治疗急腹症的价值也得到公认。腹腔镜能准确鉴别急性阑尾炎、急性盆腔炎、急性胆囊炎、消化道溃疡穿孔、肠系膜缺血性坏死，特别对急性胰腺炎的诊断及其病情能做出准确判断，从而及时调整治疗方案。
3.3老年急腹症的治疗老年人生理机能下降，抗感染
能力差，极易发生酸碱、电解质紊乱及感染性休克，且并发症与急腹症相互影响，使病情复杂，治疗更加棘手，甚至危及生命。对存在并发症的患者需在治疗急腹症的同时干预并发症，如控制血压、血糖，纠正酸中毒及电解质紊乱。围手术期的良好处理对于提高治疗效果起主要作用。患者年龄本身不是手术治疗的危险因素或导致死亡的原因，关键在于患者各器官及组织功能状态是否良好。高血压、冠心病患者术前需将血压控制在一定水平。术前进行肺功能评价和动脉血气分析是了解呼吸系统功能和内环境稳定的重要方法。有呼吸道并发症的患者,应尽快清理呼吸道，给予抗生素并维持血中有效浓度。控制呼吸道感染、控制血糖水平、纠正水电解质平衡紊乱、改善营养状况，都是老年急腹症的围手术期至关重要的治疗措施。老年急腹症手术风险大，应果断决策以赢得最佳手术治疗时间。只要患者情况能够耐受手术，就应进行手术治疗。临床表现较典型、无明显并发症、耐受能力较强的患者，应考虑尽早手术治疗；临床表现轻微，并发症较多、较重者，首先积极治疗并发症，充分做好手术前准备，争取有利时机再行手术治疗；临床表现危重、并发症较多者，不宜强行手术。老年急腹症再次手术将大大增加患者死亡率。
重视老年人急腹症个体化术式选择。老年急腹症需急诊手术者占60%～85%。选择手术治疗，不仅要注意局部病变情况，更要细致分析周身状态和重要脏器的功能，有无并发症，预计手术范围的大小及必要性等。需急诊手术者，应不失时机地尽早手术。大出血、血管栓塞、重症急性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、肠扭转等患者应立即手术；早期腹膜炎、非绞窄性肠梗阻、急性阑尾炎等患者可进行适当准备后手术，不能因明确病因而做过多检查耽误最佳治疗时机。
腹腔镜手术创伤小，全身应激反应轻和对免疫系统影响小。高龄患者的腹腔镜手术应由操作熟练和经验丰富的医师进行，从而缩短手术时间，减轻手术对患者的损伤，加快术后康复，减少并发症。本组有40例进行腹腔镜探查后行胃十二指肠溃疡修补、胆囊切除、肠粘连松解、阑尾切除手术，成功率
87.5%。4老年人急腹症诊治体会
4.1时刻警惕有严重疾病存在的可能。老年急腹症多不典型，容易造成医生的错觉而不能给予足够的重视，当疾病恶化时再重视可能为时已晚，常导致严重后果，因而，时刻想到有严重疾病存在是至关重要的。这样才会详细询问本次发病经过及用药史、既往史、外伤过敏史等，并仔细分析其间的关系。
4.2全面体检以发现就诊以外的疾病。在查体上要做到“仔细、全面”四字，注意直肠指检，它对诊断直肠癌、肠套叠及粪块性肠梗阻很有帮助，对妇科及腹腔化脓或出血性急腹症都有提示作用，操作虽简便易行，但临床医生常常忽略。体检对一些微小体征也不能放过，因为它很可能启发你找到病因而及时做出正确诊断。
4.3充分利用医院条件完善各种辅助检查。血尿便三大常规化验及胸腹X线检查是急腹症的必要检查手段，而心电图、B超、CT、血尿淀粉酶、电解质甚至脑电图，应根据病情尽可能给予检查，这些对诊断及鉴别诊断都有肯定的意义。较全面的检查对主要疾病、次要疾病及并发症的诊断及主要脏器功能的估计有帮助，使你全面了解机体的病变情况及功能状态，在制订治疗方案时才能做到心中有数。
4.4腹穿是不可忽视的重要检查手段。腹腔穿刺对急腹症有非常重要的诊断价值，阳性率达90%，因此对老年人急腹症诊断性腹穿的指征应放宽，凡不能排除外科急腹症者即可穿刺，可在B超引导下进行。穿刺液的有无及性质不但可以判断疾病的性质，还可对疾病程度的判断提供较直接的依据
4.5严密观察病情变化，不可掉以轻心。老年急腹症变化较快，可在较短时间内出现弥漫性腹膜炎、中毒性休克、心肾功能衰竭、昏迷等严重的临床表现，故应严密观察，同时进行积极治疗，为手术创造条件。如病情有进行性加重，并在排除其他科疾病时及时给以剖腹探查，这样才能提高治疗成功率。
4.6把握手术时机，及时剖腹探查。外科急腹症的治疗原则是以保全生命为主，同时最大限度地保全器官组织的功能。对各类急腹症，及时采取包括手术在内的有效治疗，是最大限度保证疗效、减少合并症、降低致残率和死亡率的重要环节。正确掌握老年急腹症的手术时机十分重要，由于老年人大多是合并有重要脏器的功能不全、高血压、糖尿病或伴有心脑血管疾病的高危病人，一旦出现血压下降可迅速进入不可逆的休克状态。及时手术可能会挽救病人的生命，延误诊断将造成不可挽回的损失。因此，老年人急腹症只要有手术指征，无绝对禁忌证，均应及早手术。另外在手术前结合病人的心、肺、肝、肾、胆等重要脏器的情况，评价病人保守治疗的前景及对手术的耐受性亦尤为重要。
4.7合理有效地应用抗生素。在急腹症的治疗过程中，抗生素的应用也是一个重要环节。目前提倡全身应用抗生素与局部应用相结合，可有效地缓解症状，减少围手术期的感染机会。
4.8老年人急腹症的病因很多，涉及内科、外科、妇科等疾病。而外科急腹症常需手术治疗，其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误或治疗分析不当，将会给病人带来严重危害，甚至死亡。老年人由于全身组织器官处于退行性变，生理储备功能降低，防御功能低下的状态，加之并发疾病多，一旦罹患外科急腹症则很容易误诊，有文献报道误诊率可高达55.6%。术后并发症亦较为严重，病死率高，其平均手术死亡率约4%。因此，老年人急腹症的正确和及时诊治显得尤为重要，应该引起广大外科医生的高度重视，不能和年轻人等同看待。