张德章（河南三门峡市中心医院耳鼻咽喉科472000）
【中图分类号】R762【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）19-0248-02
【摘要】目的通过耳内镜下用自体脂肪修补鼓膜穿孔的临床疗效观察，探讨该治疗方法在临床的应用价值。方法对51例（58耳）鼓膜穿孔患者在耳内镜下用自体脂肪组织行鼓膜修补。结果随访0.5年—1年，54耳鼓膜Ⅰ期完全愈合，保留了鼓膜的正常形态；3耳遗留穿孔，经门诊再次用脂肪组织修补愈合；1耳后期行开放式鼓室成形治愈。一期愈合率达93.1%。半年后复查纯音测听500Hz、1000Hz、2000Hz的气骨导差降低8.6dB。结论耳内镜下用自体脂肪修补鼓膜穿孔具有切口小，术后鼓膜形态好，手术时间短，操作简单等优点，且符合微创观念，所以值得广泛的推广应用。
【关键词】耳内镜鼓膜修补鼓膜穿孔自体脂肪
鼓膜穿孔多见于外伤、慢性中耳炎后遗症、渗出性中耳炎鼓室置管后鼓膜不愈合等原因，临床治疗手段多样化［1-3］。近年来，在耳内镜下用自体脂肪组织进行鼓膜修补的临床报道越来越多［4-6］。我科自2009年10月—2012年6月用自体耳垂脂肪组织行58耳鼓膜穿孔修补，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2009年10月—2012年6月收治的51例病人（58耳），其中男23例（25耳），女28例（33耳），年龄14～61岁，平均34.2岁，病程15天—10年。其中外伤性鼓膜穿孔39耳；慢性中耳炎后遗症13耳（其中单纯鼓膜穿孔9耳，中耳炎手术后遗留穿孔4耳）；鼓室置管后遗留穿孔6耳。穿孔大小在3～5mm之间17耳；＜3mm41耳。均为鼓膜紧张部中央型穿孔，鼓室黏膜干燥。入院常规行耳内镜检查及纯音听阈测定，对于慢性中耳炎后遗症和鼓室置管后遗留穿孔的常规检查颞骨CT，以排除中耳腔、乳突及鼓窦等隐匿病变。纯音听阈测定500Hz、1000Hz、2000Hz气骨导差在10-35dB，平均16.5dB。
1.2手术方法采用0°（直径2.7mm）耳内窥镜、日本产Olympus摄像监视系统及中耳显微器械。全部病例在局部麻醉下进行，术中徒手持耳内窥镜，在监视系统下切除穿孔边缘的陈旧鼓膜，搔刮鼓膜内皮层，保证边缘呈新鲜创面并防止鼓膜修复后残留的上皮脱落、堆积形成胆脂瘤。在同侧耳垂下方横行切开皮肤，切取大于穿孔两倍的整块脂肪组织备用，对位缝合切口。耳内镜下在鼓室腔放少量明胶海绵，将脂肪组织呈哑铃状嵌顿在穿孔处，外耳道放少量明胶海绵，术毕。术后全身应用抗生素治疗5天，半月后清理外耳道残余的明胶海绵，对于双耳患者术后7-10天行对侧手术。
2结果
术后半月复诊见54耳脂肪组织填塞在位，3耳鼓膜遗留穿孔，1耳外耳道有少量脓性分泌物，脂肪组织部分液化。1月后复诊，54耳鼓膜愈合良好，稍增厚；3耳鼓膜穿孔较术前减小，在门诊再次行自体脂肪组织修补；1耳穿孔未愈，鼓室黏膜潮湿、肥厚，抗感染治疗后行开放式乳突根治及鼓室成形。3月后复诊，57耳完全愈合，鼓膜外形及厚度均正常，1耳呈开放式乳突根治术后改变。全部病例复诊6个月—1年，一期愈合率达93.1%。术后半年复查纯音听阈气骨导差降低0-10dB46耳，11-20dB11耳，21-30dB1耳，平均降低8.6dB，手术时间20分钟—30分钟，平均22.7分钟。
3讨论
鼓膜修补是耳科的常规手术，近年来在基层医院也广泛开展。以往鼓膜修补常规在显微镜下进行，需要选择耳后或耳屏间辅助切口，手术时间长，术后换药麻烦，不符合现代的微创手术观念。
1967年，Mer[7]将纤维内窥镜应用于中耳检查，开启了微创治疗的先河。由于耳内窥镜具有创伤小、能多角度观察隐匿病变等功能，近年来得到快速的发展，目前国内外学者已将其应用于慢性中耳炎、胆脂瘤、外淋巴漏鼓室探查、听神经瘤切除等多种手术操作上。
肖辉良等[1]认为脂肪组织与鼓膜一样，来自中胚层,组织相容性结合度良好,与传统的颞肌筋膜相比,具有相同的成功率。而国外研究则证实,脂肪组织具有骨髓干细胞功能[8]，这为脂肪组织修补法提供了更坚实的理论依据。Steven等[9]研究认为脂肪组织修补的新鼓膜具有正常的3层结构,优于其他材料修补后的2层结构，更有利于听力的提高。
区永康等[5]认为，鼓膜紧张部中央型的中小穿孔用脂肪组织移植成功率显著高于大穿孔，其原因可能与大穿孔脂肪组织不易固定。孙安等[6]认为大穿孔不易愈合,可能与血供较差有关，因此应选择中小鼓膜穿孔用自体脂肪修补。我们自2009年10月选择性收治58例紧张部中央型中小穿孔，在耳内镜下用耳垂脂肪组织行鼓膜修补，一期治愈率达93.1%，并且保持了鼓膜正常的形态、厚度，平均纯音听阈气骨导差降低8.6dB，达到了治疗目的。耳内镜监视系统下可直接观察到放大的鼓膜穿孔，不受外耳道狭窄等因素的影响；外耳道不切口，又避免了内镜头端易被血沾染而影响手术操作的缺点，故手术时间短、损伤小。与颞肌筋膜相比,脂肪组织在取材及手术操作上都较筋膜修补法简单、方便，不用掀起鼓膜，可保持鼓膜正常的锥形，有利于听力的恢复，但此类手术仅适用于鼓室黏膜干燥无炎症的单纯鼓膜穿孔，术前高分辨率薄层CT检查对于排除乳突、鼓窦及中耳腔隐匿病变很有必要，我们的1例患者就因乳突气房炎症导致术后感染而失败。
总之,在耳内镜下用自体脂肪组织移植鼓膜,具有切口小，病人痛苦少，术后鼓膜形态好，手术时间短，操作简单等优点，且符合微创观念，所以对于较小的外伤性及单纯鼓膜穿孔患者值得广泛的推广应用。
参考文献
[1]肖辉良,张伟华,区永康.不同技术和材料在鼓膜修补术的应用.山东大学耳鼻喉眼学报.2009,23（6）:35-37.
[2]宋振宇，董科，徐卫东等.耳内镜下自体腹壁脂肪移植鼓膜修补术56例.中国眼耳鼻喉科杂志.2008，8:255.
[3]张全安，李荣，樊孟耘.脂肪压片法修补鼓膜穿孔的临床研究.中华耳科学杂志.2010,8:275-279.
[4]傅锡品,殷善开,杨文君.耳内镜及手术显微镜下自体脂肪鼓膜修补术的比较.听力学及言语疾病杂志，2006,14：270-272.
[5]区永康，郑亿庆，陈穗俊等.嵌入法脂肪鼓膜修补术的临床研究.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007,21:609-610.
[6]孙安，高卓平，赵大庆等.自体脂肪组织即时修补外伤性鼓膜穿孔的实验研究.听力学及言语疾病杂志.2008，16:409-411.
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