（1宜宾市第一人民医院骨二科四川宜宾644000）
（2宜宾市第一人民医院感染科四川宜宾644000）
【摘要】目的：探讨应用空心加压螺钉内固定联合阔筋膜张肌或缝匠肌骨瓣移植治疗中青年股骨颈骨折的临床疗效。方法：自2013年1月-2015年2月对应用空心加压螺钉内固定加阔筋膜张肌或缝匠肌骨瓣移植治疗22例青壮年股骨颈骨折进行回顾性分析。术后定期随访,观察骨折愈合情况及髋关节活动度。末次随访应用Harris评分标准评估手术效果。结果：本组所有病例均得到随访，随访时间12～32个月，平均22个月。其中1例男性50岁患者未遵医嘱，术后早期下地负重行走，空心螺钉切割股骨颈，后行人工髋关节置换。其余患者骨折均愈合良好，参照Harris评分标准，本组总优良率为95.2％。结论：空心加压螺钉内固定联合阔筋膜张肌或缝匠肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折有效提高了骨折的愈合，降低了股骨头缺血坏死的发生率。
【关键词】股骨颈骨折；空心钉；内同定；骨瓣移植
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）21-0115-02
ClinicalSummaryinTreatmentofthefemoralneckfracturebyusingthehollowscrewinternalfixationandthetensorfasciaelataeorsartorial-pediclediliumbonegraftinyoungpatientsLiLin1,LiTongxiang1,LiWei2.1.Department2ofOrthopedicsSurgery,ThefirstPeople’shospitalofYibin.Yibin644000,Sichuan,China.2.DepartmentofInfectiousDiseases,ThefirstPeople’shospitalofYibin.Yibin644000,Sichuan,China
【Abstract】ObjectiveTodiscusstheclinicalefficacyofusingthehollowscrewinternalfixationandthetensorfasciaelataeorsartorial-pediclediliumbonegraftintreatingthefemoralneckfractureamongyoungpeople.MethodsFromJanuary2013toFebruary2015theapplicationofthehollowscrewinternalfixationandthetensorfasciaelataeorsartorial-pediclediliumbonegraftintreatingthefemoralneckfractureof22cases.Regularfollow-upaftersurgery,observationoffracturehealingandhipmotion.ApplicationofHarrisscoringcriteriatoevaluatetheeffectofsurgeryatthelastfollow-up.ResultsAllpatientsinthisgroupwerefollowedup.Thefollow-uptimerangedfrom12to32months,anaverageof22months.Onemale50patientsnoncompliance,earlypostoperativewalkingdownload,hollowscrewcuttingthefemoralneck,afterartificialhipreplacement.Therestofthepatientswithfractureswerehealedwell,withreferencetoHarrisscoringcriteria,thetotalfineratewas95.2%.ConclusionThehollowscrewinternalfixationandthetensorfasciaelataeorsartorial-pediclediliumbonegraftforthetreatmentoffemoralneckfractureeffectivelyenhancethehealingrateoffractures,resultinginreducingtheincidenceofbonenecrosis.
【Keywords】Femoralneckfracture;Hollowscrew;Internalfixation;Boneflaptransplant
随着交通事故、建筑业高坠伤的高发，股骨颈骨折发病率有年轻化趋势。由于股骨头颈部特殊的解剖结构及血供缺陷，骨折后常发生骨折不愈合和股骨头缺血坏死等并发症，其骨折不愈合达15％，股骨头坏死率可达20％～35％[1]。而中青年股骨颈骨折多因高能量暴力所致，不稳定型居多，股骨头血供破坏严重，极易造成股骨头坏死和骨不连，而对于中青年股骨颈骨折患者，过早进行关节置换会增加髋关节翻修率及患者经济负担。因此，如何促进骨折愈合，防止股骨头坏死及塌陷，避免过早的人工关节置换是其治疗重点，我科自2013年1月-2015年2月，采用空心加压螺钉内固定结合缝匠肌或阔筋膜张肌髂骨瓣移植治疗中青年股骨颈骨折22例，取得较好临床疗效，现总结如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者22例，交通事故伤14例，高坠伤8例。其中男性13例，女性9例。年龄18岁～51岁，平均35.4岁。按骨折部位分为头下型4例，头颈型12例，经颈型3例，基底型3例；按照Garden分型，I型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。伤后0.5小时～8小时入院，4天内完成手术治疗。
1.2方法
1.2.1治疗方法患者入院后完善相关术前检查，常规行皮牵引或胫骨结节骨牵引，连续硬膜外麻醉，取仰卧位，术侧臀部垫高约15°。采用Smith-Peterson切口，切开皮肤，皮下组织。显露阔筋膜张肌、缝匠肌，保护股外侧皮神经。肉眼直视下大致判断断阔筋膜张肌及缝匠肌血运、营养血管直径及走行，取其中血管管径较粗且血管易于结扎、分离的制作肌骨瓣，取一约4cm×2cm×2cm骨瓣，检查肌骨瓣血运良好，生理盐水纱布覆盖肌骨瓣备用，于股直肌附着点1cm处切断并向下翻转，切开关节囊，显露骨折断端，清除关节腔内积血及游离碎骨片，生理盐水冲洗。然后在大粗隆外侧做一约5cm切口，显露大粗隆，将骨折复位，用3枚克氏针呈“品”字形临时固定，C型X机透视满意后植入空心加压螺钉固定。横跨骨折端沿股骨颈长轴做一约4cm×1.5cm×2cm骨槽，然后将阔筋膜张肌或缝匠肌骨瓣紧密嵌入，用一枚可吸收螺钉固定。勿使肌骨瓣过份扭曲，影响骨瓣血运。部分缝合关节囊，放置引流管，分层缝合、关闭切口。其中阔筋膜张肌骨瓣7例、缝匠肌骨瓣15例。
1.2.2术后处理术后48小时内，切口引流量低于50ml/24h，拔除引流管。术后卧床休息，胫骨结节骨牵引或皮牵引4周，同时练习肌肉等长收缩、踝关节功能锻炼。4周后床上主动锻炼患肢髋、膝关节伸屈活动，3个月后扶双拐下地，6个月内患肢避免负重，定期复查X线片，根据骨折愈合情况，逐渐负重及弃拐行走。
2.结果
本组所有病例均得到随访，随访时间12～32个月，平均22个月，其中1例男性50岁患者未遵医嘱，术后早期下地负重行走，空心螺钉切割股骨颈，后行人工髋关节置换。其余骨折均愈合良好，其中轻度髋内翻2例，均为GardenⅣ型病例。参照Harris评分标准[2]，优13例，占61.9％；良7例，占33.3％；可1例，占4.8％。本组总优良率为95.2％。
3.讨论
随着车祸伤、建筑高坠伤的高发，股骨颈骨折发病率年轻化趋势明显。由于中青年的骨质量较好，损伤多由高能量暴力所致，骨折移位明显，并且伴有关节囊及邻近软组织的损伤，囊内支持带血管遭受不同程度损伤，若骨折移位明显，则所有支持带血管均遭到破坏，同时股骨头髓内血管也遭损伤，导致血液动力灌流中断[3]。据文献报道，股骨颈骨折临床不愈合率15％左右，股骨头坏死率20％～30％[4]。特别是GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折血供减少更多，据报道骨折不愈合和股骨头缺血性坏死在年轻患者股骨颈骨折中比例高达86%[5]。单纯解剖复位、有效内固定虽然可以提高骨折愈合率，但无法改善股骨头血供，因此重建股骨头血供成为其治疗成功的关键。
肌骨瓣可提高骨折愈合率，降低股骨头坏死或负重区塌陷的发生率，避免股骨颈骨折患者过早行人工关节置换术。其在于既可对骨折局部及股骨头提供血供，又能起到有效支撑作用，稳定骨折端，防止股骨头塌陷。缝匠肌、阔筋膜张肌骨瓣是临床常用肌骨瓣，由其自身解剖特点决定。缝匠肌血供有5～10支肌动脉呈节段性分布，最上分支位于髂前上棘下5cm左右，可满足手术需要，如需要更长的肌蒂，还可结扎最上分支，不会影响骨瓣血供[6]。阔筋膜张肌起自髂骨嵴外唇的前部及髂前上棘，其血供主要来自旋股外侧动脉升、横、降支供应，而升支除支配该肌上1／3外，还通过肌肉的附着点进入髂嵴。上述两种肌骨瓣均具有以下优点：肌蒂较长，转移方便，且不易发生蒂部扭转或被卡压而影响骨块血供的状况。供区表浅易取，对下肢功能影响不大。移植的骨瓣不仅血供丰富，而且带有较大骨膜瓣，有一定成骨作用。手术可在同一切口内完成，操作简单，损伤小等优点。
尽管近年来关节置换发展迅速，但对于中青年股骨颈骨折患者，过早进行关节置换会增加髋关节翻修率及患者经济负担，限制了它在中青年股骨颈骨折的使用。目前已证实3枚加压螺纹钉的刚度和强度最大，且具有较强的抗剪力、弯应力和抗扭力[7]。同时，由于螺钉中空结构，对股骨头具有一定的减压作用，避免局部骨内高压。手术时加压螺钉争取一次置钉成功，避免多次操作加重损伤股骨颈血供。三枚空心加压螺钉排列呈倒等腰三角形，可立体加压固定骨折端，使骨折断端获得良好的稳定性，促进骨折愈合。再之植入骨瓣三面均为松质骨，与骨槽面充分接触，骨再生能力强，加之与骨瓣相连的骨膜可覆盖两侧骨折线，促进骨的再生，加速骨折愈合。我科采用切开复位3枚空心加压螺钉内固定联合阔筋膜张肌或缝匠肌骨瓣治疗股骨颈骨折，所有21例患者均在一年后取出内固定。且随访10～24个月，均未发现股骨头缺血坏死及塌陷。
我科手术的优点在于暴露手术区后，首先在肉眼直视下大致判断阔筋膜张肌及缝匠肌血运、营养血管直径及走行，取其中血管管径较粗且血管易于结扎、分离的制作肌骨瓣。我科自2013年1月—2015年2月，采用空心螺钉内固定结合缝匠肌或阔筋膜张肌髂骨瓣移植治疗中青年股骨颈骨折22例，除1例男性50岁患者未遵医嘱，术后早期下地负重行走，空心螺钉切割股骨颈，后行人工髋关节置换。其余骨折均愈合良好，取得较好临床疗效，参照Harris评分标准，总优良率为95.2％。
总之，空心加压螺钉联合肌骨瓣植入治疗中青年股骨颈骨折，疗效肯定、并发症少，且可避免过早进行关节置换，增加髋关节翻修率及患者经济负担。但本研究临床病例有限，随访时间较短，远期疗效仍需进一步随访观察。
【参考文献】
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