加强有效管理措施提高病案内涵质量

加强有效管理措施提高病案内涵质量

贺湘资朱粤平(解放军421医院信息科广东广州510318)

【中图分类号】R197.32【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)18-0375-01

【摘要】在医疗改革制度不断深入发展新形势下,为做好日趋重要的病案管理工作,积极主动为临床、科研教学、伤病员提供优质服务,本文针对在检查病案中发现的问题,提出几点管理措施,以提高病案质量。

【关键词】病案质量管理措施

随着我国医疗制度改革不断深入发展,病案管理在各种医疗活动中也日趋显现更重要的地位,已从为临床、科研、教学、统计拓展到为广大患者维护知情、保险、打官司、评残、报销等自己合法权益服务。

我院是一所位于改革前沿的三甲医院,自利用军卫一号系统管理病案以来,虽然通过各种手段、措施从各个环节对病案加强了管理和监控并取得了较好的成效,但距现代化管理要求还有一定距离。为全面提高病案管理质量,及时、优质为临床、科研、教学、患者服务,当好院领导的参谋、助手,笔者认为应进一步强化以下管理措施。

1领导重视,机关、质控科、病案室应齐抓共管

病案管理也和其它医疗工作一样,如能得到院领导的高度重视,从财力、物力、人力上给于支持和辅助,医务处及职能科应制定各项严格的管理规章制度并采取检查、评估、评比、奖惩等手段监控,做到上下齐心协力共同抓,才能不断促进病案质量的提高。如:去年我院病案室在院领导直接关心和机关督促下,投入几十万元进行搬迁,改善了工作环境和条件,并由原来的3名工作人员增至5名,大大激发了大家的工作积极性,使病案管理、归档工作又上了一个新台阶。

2对医护人员定期训练,确保病案内涵质量

病案质量的优劣直接反映出医院医护人员的业务素质,同时也直接反映出医院医疗管理水平。我院医护人员由于流动性大,基础水平参差不齐,个人素质及责任心也不一样。近年来,我们在检查的病历中发现医生书写病历主要存在:(1)医学术语不规范;(2)病案首页填写漏项或不准确;(3)疾病诊断名称不规范;(4)病案记录不完整;(5)死亡病人未录入根本死亡原因和编码;(6)科主任、主管医师漏签名或字迹太潦草,不清楚;(7)部分医生复制书写病历和下达医嘱时由于缺乏责任心、粗心等原因,连病人的性别、年龄、入院时间等都未改,在描述病情方面也相差甚远,如:有一位病人父母本来健在而记录为不明原因双亡;病人从未做过手术而记录为肺部部分切除。另一位患者还在职上班却写成退休,对患者造成了很大的心理影响。护理记录也存在记录不及时、病情描述与等级护理不相符、医嘱执行时间与记录时间不相符等情况,不但影响了病案质量,也影响到患者出院后打官司、医疗保险报销、赔偿、评残等问题,给患者和医院带来了很大的不便及麻烦。因此对医护人员,特别是新上岗人员,必须定期集中训练,由质控或病案科(室)负责人按《医疗护理技术操作》常规、(医疗文书书写规范)对病案书写要求给予讲解。授课内容也可从:(1)病案首页的填写要求与实际意义;(2)病案管理中的各项规章制度;(3)国际疾病分类的原则、编码与填写要求;(4)手术操作分类的原则、编码与填写要求;(5)病史、病程记录书写格式与要求;(6)各种医技科室的报告申请填写与粘贴的要求等。

3严格规范病案首页内容,确保计算机录入质量

病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,无论是统计报表、医院管理,还是科研病例检索,都离不开病案首页提供的信息。病案首页质量的好坏直接影响到病案管理的质量,因此在录入时应注意做到:(1)防止漏项;(2)防止住院天数有误;(3)防止术前住院天数计算不一;(4)防止主要诊断选择有误;(5)防止诊断任意简化;(6))防止治疗结果评判有误;(7)防止诊断日期填写有误;(8)防止切口分类有误;(9)防止损伤和中毒的外部原因一栏填写过于笼统。

4加强病案管理人员在职培训,不断提高专业素质

病案管理人员流动性大,来自护理队伍的成分多,她们虽然有医学基础知识及临床工作经验,但由于未参加过正规病案管理学习,专业知识缺乏,对计算机技术了解掌握甚少,只能停留在处理日常工作水平上,因此必须以多种形式举办各种内容的培训班。如:计算机管理知识、国际疾病分类知识及统计报表等。组织学术讲座,介绍新技术、新理论及国际专业发展新动向等,不断提高她们的思想素质和专业水平,以适应病案管理现代化的要求。

总之,要实现病案工作信息交流网络化,咨询服务智能化,病案管理标准化,病案工作程序化,管理人员专业化及服务手段现代化,就必须要求病案管理人员不断学习新知识,掌握新技能,全面开发信息资源,以适应新时代的发展。

参考文献

[1]陈瑞玲.病案管理中存在的问题及改进措施.中外医学研究[J],2009,7(9):43.

[2]李秀珍.我院病案管理存在的问题与对策.中国医药导报[J],2009,6(26):144-147.

[3]马炳厚.网络环境下的病案管理.中国病案[J],2009,10(9):26-28.

[4]张向杨.病案管理的意义和趋势.解放军医院管理杂志[J],2009,16(8):758-759.

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