（安岳县中医医院四川安岳642350）
【摘要】目的：评价椎间孔镜侧后路与后路治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：60例腰椎间盘突出症患者，依据手术入路的不同，将行侧后路、后路椎间孔镜髓核摘除术者分别设为侧后路组（28例）、后路组（32例），收集并对比两组的手术时间、住院费用、透视次数、术后3个月疗效、并发症及术前、术后3个月Oswestry功能障碍指数评分等。结果：侧后路组疗效优良率、并发症率与后路组接近（P>0.05）；与后路组相比，后路组手术时间短、透视次数少、住院费用高（P<0.05）；ODI评分，组间比较，术前、术后3个月接近（P>0.05）；组内比较，术后3个月优于术前（P<0.05）。结论：椎间孔镜侧后路与后路髓核摘除术是腰椎间盘突出症较为有效的治疗方法，且后路手术手术用时短、术中透视少。
【关键词】腰椎间盘突出症；椎间孔镜；侧后路；后路
【中图分类号】R681.5+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）08-0035-02
Evaluationoftreatmentoflumbardischerniationbyposteriorapproachandposteriorapproachinthetreatmentoflumbardischerniation
JiangJiayong.
AnYueCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,Sichuan,642350
【Abstract】ObjectiveToevaluatetheefficacyofposteriorapproachandposteriorapproachinthetreatmentoflumbardischerniation.Methods60casesofpatientswithlumbardischerniation,accordingtodifferentsurgicalapproaches,posteriorandposteriorlaterallinepercutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomywhowerepidedintolateralposteriorgroup(28cases),posteriorgroup(32cases),werecollectedandcomparedbetweenthetwogroupsinoperationtime,hospitalizationexpenses,andthenumberofperspectivethepostoperativecurativeeffect,complicationsand3monthsbeforeoperation,3monthsaftertheOswestrydisabilityindexscore.ResultsThecurativeeffectofposteriorsidegroupfinerate,complicationrateandclosetotheposteriorgroup(P>0.05);comparedwiththeposteriorapproachgroupandposteriorgroupofshorteroperativetime,lesshospitalizationexpensesandhighperspective(P<0.05);ODIscorebetweengroups,nearly3monthsbeforeandafteroperation(P>0.05);groupcomparison3monthsafterthesurgerywasbetterthanpreoperative(P<0.05).ConclusionTheposteriorandposteriorlumbarnucleuspulposusremovalisamoreeffectivetreatmentforlumbardischerniation,andtheposteriorapproachisshortandlessintraoperative.
【Keywords】Lumbardischerniation;Intervertebralforamen;Posteriorapproach;Posteriorapproach
基于椎间孔镜的髓核摘除术已在腰椎间盘突出症（lumberdischerniation,LDH）患者中的获得成功探索，但椎间孔镜侧后路与后路手术疗效对比的循证学依据仍较为匮乏。本研究评价椎间孔镜侧后路与后路治疗LDH的疗效，为LDH的治疗提供依据。
1.资料与方法
1.1一般资料
2012年3月至2016年3月，60例行椎间孔镜髓核摘除术的单节段LDH患者，依据手术入路的不同，将经侧后路、后路完成手术者分别设为侧后路组（28例）、后路组（32例）。侧后路组中，男性18例，女性10例；年龄（34～62）岁，平均（36.58±4.25）岁；病程3个月至5.3年，平均（26.59±5.44）个月；病变节段：腰4-腰5椎间盘15例，腰5-骶1椎间盘13例；LDH类型：旁侧型16例，旁中央型12例。后路组中，男性19例，女性13例；年龄（31～67）岁，平均（34.89±4.87）岁；病程4个月至5.7年，平均（28.61±5.89）个月；病变节段：腰4-腰5椎间盘17例，腰5-骶1椎间盘15例；LDH类型：旁侧型19例，旁中央型13例。经统计，两组年龄、病变节段、性别、LDH类型、病程等基线资料均衡性良好（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
侧后路组：C臂X线机辅助定位后，逐层局部浸润麻醉，脊柱正中线旁开（11～16）cm，与水平面呈15°至20°夹角方向进针，造影剂（亚甲蓝与碘海醇配成）染色病变节段，安置内窥镜（THESSYS内镜系统），并调整投照视野至清晰状态，专用髓核剪、髓核钳取出髓核等异常组织，探查神经根并充分止血。后路组：全身麻醉后，脊柱正中旁开（1.0～2.0）cm与病变椎间隙交叉点为进针点，椎板窗外上象限为穿刺方向，进针后同侧后路方法造影、取出病变组织。
1.3观察指标
用Excel表格记录手术时间、住院费用、透视次数、研究期间并发症、术后3个月疗效及术前、术后3个月Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex，ODI)评分[1]等，疗效评价参照中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准[2]，总积分最高21分，不低于16分者疗效为优，（11～15）分者疗效为良，（6～10）分者疗效为可，不足5者疗效为差。
1.4统计学方法
用SPSS20.0统计学分析，LDH类型等计数资料对比用卡方检验，ODI评分等计量资料对比t检验，有统计学差异性的标准是P<0.01或P<0.05。
2.结果
术后3个月疗效，侧后路组，13例为优，12例为良，3例为可；后入路组，16例为优，12例为良，4例为可。侧后路组优良率、并发症率分别为89.26%（25/28）、10.71%（3/28），与后路组87.50%（28/32）、12.50%（4/32）的差异无统计学意义（P>0.05），均无严重并发症发生。与后路组相比，后路组手术时间短、透视次数少、住院费用高（P<0.05）（表1）。ODI评分，组间比较，术前、术后3个月接近（P>0.05）；组内比较，术后3个月优于术前（P<0.05）（表2）。
3.讨论
Hoogland于21世纪初研制了THESYS(ThomasHooglandEndoscopySpineSystems)系统，是“outside-in”理念的最直接体现，在改善手术视野的同时，又极大的扩大的手术适用范围。经椎间孔侧后方入路的内镜下腰椎间盘摘除术手术创伤轻微，对脊柱的稳定性影响较小，在局麻下即可清除异常椎间盘组织。本研究侧后路组，术后3个月疗效优良率约90%且ODI评分较术前明显改善，无严重并发症发生，与张勇等[3]的研究吻合，显示了椎间孔镜侧后路髓核摘除术治疗单节段LDH的有效性。
由于侧后方入路手术在骨性椎间孔过小时可限制手术器械的操作，且移位较远的髓核组织在取出时困难大，此外，尚有部分LDH患者由于横突或髂嵴骨过高而无法建立适宜的手术路径[4]。基于此，Ruetten等提出了椎板间隙入路（后方入路），该入路手术器械操作的位置几乎垂直于患者躯干，可有效避免髂嵴的阻挡，当患者椎板间隙过小时，可用磨钻适度打磨部分骨质，这既扩大了手术操作范围，又保留了脊柱的稳定性。此手术仅对黄韧带取0.5cm的切口，术后硬膜外瘢痕明显减小，几乎适用于极外侧型以外所有LDH。本研究后入路组，在获得与侧后路组相当疗效的同时，还显示出了手术用时和透视次数少等优势，与杨斐等[5]的研究并不矛盾，分析是侧后路手术定位精确度高、手术步骤相对复杂、手术操作难度大等所致，而侧后路组住院花费低于后路组，可能与麻醉方式不同有关。因此，对适于开展椎间孔镜手术的LDH患者而言，无经济负担时可首先考虑行侧后方入路椎间孔髓核摘除术，而基层医院或存在经济限制的患者可首先考虑行后方入路椎间孔髓核摘除术。
【参考文献】
[1]ZiglerJE,DelamarterRB.Oswestrydisabilityindex.[J].JournalofNeurosurgerySpine,2014,20(2):241-242.
[2]唐宗华.经皮椎间盘臭氧注射术与小针刀联合治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].中医临床研究，2015，13(15):87-89.
[3]张勇，逯春洁，史福东，等.侧路椎间孔镜髓核摘除术与传统手术方法治疗腰椎间盘突出症的效果比较[J].现代中西医结合杂志，2016，25(1):87-89.
[4]陈之光，付勤.椎间孔镜经不同入路治疗腰椎间盘突出症的临床进展[J].中国骨伤，2012，25(12):1057-1060.
[5]杨斐.脊柱内窥镜经两种入路治疗L4/5椎间盘突出症的临床疗效分析[D].成都中医药大学，2015.