张彩云高宝安向光明官莉陈世雄
（三峡大学第一临床医学院-宜昌市中心人民医院呼吸内科443003）
【摘要】目的总结喉罩通气全麻下行气管支架置入术治疗气管狭窄和支气管瘘患者的护理方法。方法回顾18例气管狭窄和1例食管支气管瘘患者在喉罩通气全麻下行气管支架置入术的临床资料，总结护理方法。结果一次性放置成功18例，1例因支架位置过高，调整支架时，将支架拉出，给予重新安装后放置成功，置入后18例气管狭窄患者呼吸困难均立即缓解，1例覆膜支架有效封闭了瘘口，无大咯血及支架移位发生，19例患者均明显提高了生活质量。结论术前充分准备、术后周到的护理措施和术中娴熟的医护配合是保证患者安全、有效预防并发症及提高手术成功率的重要环节。
【关键词】喉罩全麻气管支架置入术护理
【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）43-0248-02
近年来随着呼吸内镜技术的不断发展，呼吸病诊疗技术水平迅速提高，气管支架置入术在临床被广泛应用，为气道狭窄和支气管瘘患者迅速缓解呼吸困难，提高生活质量，延长了生存时间[1]，气道狭窄和支气管瘘患者大都失去外科手术机会或不宜行外科手术，伴有严重呼吸困难，如采用局麻下行气管支架置入术，患者常常难以耐受，甚至危机生命[2]。我科在2012年12月-2013年9月采用喉罩通气全麻下行气管支架置入术治疗18例气道狭窄和1例支气管瘘患者，取得较好的疗效，现将护理体会总结如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择我科2012年12月-2013年9月18例气道狭窄和1例食管支气管瘘患者共15例，其中男11例，女8例，年龄23-71岁，平均55.8岁，8例为原发性支气管肺癌，3例为肺癌术后复发，2例为食道癌术后复发致气道狭窄，1例为食道癌术后并发食管支气管瘘，5例为支气管结核，以上19例患者均为失去外科手术机会或不宜行外科手术，患者及家属都同意行气管支架置入术。
1.2材料
19例均采用南京微创科技有限公司的镍钛记忆合金气管支架及支架置入器，1例Y型支架，1例L型支架，1例覆膜支架，其余16例直筒支架，均为网状支架。
1.3支架置入的步骤及方法
19例患者均在呼吸内镜室进行，患者入室后给予取半卧位，连接多功能心电监护仪，建立静脉通道，氧气吸入（5升/分），进行麻醉诱导后采用喉罩建立人工气道，接呼吸机辅助通气，实施全身麻醉，支气管镜经呼吸机呼吸回路密封帽端口进入，观察喉罩置入位置，确定喉罩置入位置正确后，支气管镜经喉罩及声门进入气管、支气管，到达狭窄部位远端，在支气管镜引导下插入导丝，退出支气管镜，将镍钛支架及专用置入器顺导丝引入，支气管镜与置入器同时经呼吸回路封帽端口进入，监视引导置入器至气管狭窄部位的上缘，缓慢送入支架，当置入器内支架近端至气道狭窄部位近端上缘1cm，退出导丝，缓慢释放支架，待支架释放后退出置入器，再用支气管镜观察支架位置、狭窄处的扩张情况及有无出血等，若支架放置位置不合适，用鳄鱼异物钳钳住支架金属丝，轻轻推送至合适位置，并清理气道分泌物，若有出血立即给予冰盐水或冰1：10000去甲肾上腺素止血。
1.4结果
一次性放置成功18例，1例因支架位置过高，调整支架时，将支架拉出，给予重新安装后放置成功，置入后18例气道狭窄患者呼吸困难均立即缓解，1例食道支气管瘘患者有效的封闭了瘘口，阻挡了食物、消化液进入气管，解决了进食严重呛咳及反复肺部感染的问题，出现异物感及胸骨后隐痛6例，刺激性咳嗽8例，一周后均缓解，无大咯血及支架移位发生，19例患者均明显提高了生活质量。
2、护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
由于疾病严重影响患者的生活质量，患者对气管支架置入术既充满希望，又担心治疗过程中的痛苦及并发症，易产生恐惧心理和紧张情绪，因此应耐心细致向患者及家属讲解气管镜引导下行气道支架置入术的方法、注意事项、效果及意义，认真回答提出的问题，以消除患者的精神恐惧和顾虑，取得患者的配合，必要时请曾做过气道支架置入术的患者进行沟通，使患者树立信心，确保手术顺利进行。
2.1.2术前准备
了解病情及评估患者，完善相关检查，了解出凝血时间、血常规、血型及心电图、胸部CT检查结果，术前禁食4-6h，有义齿应取下。
2.1.3物品及器械准备
备好消毒好的日本奥林巴斯BF260型支气管镜，接好吸引器，并检查机器的性能是否良好，图像是否清晰，鳄鱼口异物钳、斑马导丝、氧气、合适的无菌喉罩、消毒好石蜡油、牙垫、简易呼吸器、呼吸机及多功能心电监护仪，术前认真检查设备性能，使其处于完好状态，同时备好各种抢救药品及冰盐水、冰1：10000去甲肾上腺素液体。
2.1.4选择合适支架
术前行支气管镜检查，探明气道大小、狭窄部位、程度以及病变范围、周围状况，同时结合螺旋CT三维重建技术检查，确定支架类型、直径、长度。
2.2术中配合
2.2.1一般护理
患者入室后给予取半卧位，连接多功能心电监护仪，建立静脉通道，氧气吸入（5升/分），观察患者神志、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，发生异常及时报告医生。
2.2.2建立人工气道的配合
向喉罩囊内充气，检查喉罩有无漏气，若完整无漏气，把部分气体抽出，保持喉罩气囊1/3充盈，同时用消毒剪刀剪掉喉罩内分隔层，有利于支气管镜及置入器进出，涂上消毒石蜡油备用，助患者取仰卧位，配合麻醉师进行静脉复合麻醉，使用简易呼吸器辅助通气，待麻醉诱导至患者意识逐渐消失、呼吸停止，将患者的头部向后仰伸，打开气道，便于麻醉医生置入喉罩，置入成功后迅速向充气管注入20-30ml空气并接呼吸机辅助通气，支气管镜经呼吸机呼吸回路密封帽端口进入，观察喉罩置入位置，确定喉罩置入位置正确后，给予妥善固定，并用一次性口罩遮盖患者双眼，防止异物贱入眼睛。
2.2.3置入气管支架的配合充分润滑斑马导丝，听从医生指挥，在支气管镜引导下将导丝从支气管镜活检孔插入越过气管狭窄部位，退出支气管镜时，应固定导丝，勿使导丝移位，配合医生将润滑后镍钛支架及专用置入器经导丝引入到狭窄气道远端1cm时，退出导丝，另一名医生缓慢释放支架，待支架释放后退出置入器，再通过支气管镜观察支架位置、狭窄处的扩张情况及有无出血等，若支架放置位置不合适，，用鳄鱼异物钳钳住支架金属丝，配合医生同支气管镜一起轻轻推送至合适位置，若有出血立即给予冰盐水或冰1：10000去甲肾上腺素行支气管镜下止血。1例因支架位置过高，调整支架时，将支架拉出，给予灭菌蒸馏水清洗，冰盐水浸泡后重新安装放置成功。
2.2.4拔除喉罩时的配合，手术结束麻醉终止，待患者呼吸吞咽反射恢复，呼之能睁眼和开口能配合时协助麻醉师拔除喉罩，鼓励患者咳嗽、咳痰，吸引分泌物，保持呼吸道通畅。
2.3术后护理
2.3.1一般护理送回病房给予氧气吸入，心电监护仪监测生命体征，鼓励患者咳痰，询问有无不适，告知患者痰中带血或少量咯血，多数24h内出血会停止，术后1周内有自觉胸骨后不适或异物感，不必紧张，观察有无喉痉挛，备好吸引器、简易呼吸器、气管插管包急救用，嘱患者少说话，避免咽部水肿，不可用力咳嗽，剧烈咳嗽时遵医嘱给予镇咳剂，避免用力引起支架移位。
2.3.2饮食护理术后2h禁食,禁水，以免误吸，术后多数患者有咽部不适，鼓励患者进食温凉的流质、半流质饮食，加强营养支持。
2.3.3并发症的处理支架移位是支架置入术后最严重的并发症，主要原因是术后患者用力咳嗽及支架选择不当引起，因此支架置入术后要指导患者有效咳嗽，如患者出现气促，剧烈咳嗽后呼吸困难，应考虑支架移位，应尽快通知医生，配合医生处理。取出支架重新放置或更换新支架。
3、小结
气道狭窄和支气管瘘患者常伴呼吸困难、胸闷症状，如果采用局麻下行气道支架置入术，常因患者体质不易耐受或通气不足、憋气、气道痉挛等并发症而影响手术顺利进行[3]。采用喉罩建立人工气道实施全身麻醉，不需占据患者的气道内空间，同时又为术者提供足够的操作空间，保证患者的通气和氧合功能，可显著降低风险，保证手术顺利进行[4]，病人舒适度高，为后期介入治疗顺利进行奠定基础[5]。气管支架置入术是利用气管支架可以撑开狭窄的气道及封堵瘘口，保持呼吸道通畅，马上缓解患者呼吸困难的症状，减轻患者痛苦，明显提高患者的生存质量而广泛应用[6]。本组一次性放置成功18例，1例因支架位置过高，调整支架时，将支架拉出，给予重新安装后放置成功，置入后18例气道狭窄患者呼吸困难均立即缓解，1例食道支气管瘘患者有效的封闭了瘘口，阻挡了食物、消化液进入气管，解决了进食严重呛咳及反复肺部感染的问题，出现异物感及胸骨后隐痛6例，刺激性咳嗽咳嗽8例，一周后均缓解，无大咯血及支架移位发生。喉罩通气全麻下行气管支架置入术风险低，患者舒适度高，易耐受。术前充分准备、术后周到的护理措施和术中娴熟的医护配合是保证患者安全、有效预防并发症及提高手术成功率的重要环节[7]。
参考文献
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