高慧
（贵州省铜仁地区人民医院外五科贵州铜仁554300）
【摘要】目的:探讨胸腔镜治疗自发性气胸的围手术期的护理措施。方法:对48例自发性气胸患者进行术前心理护理、呼吸训练，术后加强呼吸道管理、各引流管的护理、并发症的预防及护理,进行出院指导。结果:48例患者均手术顺利,术后恢复良好,未发生严重的并发症。结论:提高胸腔镜手术患者的围术期护理质量,可提高手术的成功率,减少并发症的发生。
【关键词】电视胸腔镜；自发性气胸；肺大疱切除；护理
【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】
自发性气胸患者实际都存在潜在肺性疾病,大部分由肺大疱破裂引起,发病率为9/10万[1],易复发。Inderbitzi等报告,自发性气胸经保守治疗后复发率为29%,经胸腔闭式引流后复发率为21%,开胸手术后复发率为5%,因此，手术是治疗自发性气胸的最好方法。然而，传统的开胸手术损伤较大,术后对患者的劳动能力也有很大的影响,往往难以为患者所接受。而电视胸腔镜手术(VATS)可以获得与开胸手术同样的治疗效果。我科2008年6月～2010年6月对48例自发性气胸患者行胸腔镜肺大疱切除术,均取得良好的效果,现将护理体会总结如下。
1临床资料
自2008年6月～2010年6月,我科共收治自发性气胸患者48例，其中，男35例,女13例，年龄在19～60岁之间。40例患者术前曾行胸腔闭式引流治疗。本组48患者中，经胸腔镜行单纯肺大疱切除术患者为33例，无1例死亡。
2围术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理电视胸腔镜治疗肺大疱是一项新技术,因此患者对手术存在顾虑,担心治疗效果及其安全性。还有的患者担心手术费用高,因此情绪不稳定。针对患者不同的心理特点,我们制定出相应的护理措施,向患者讲清胸腔镜手术的方法、优点及治愈率，介绍典型病例,认真解释患者提出的问题,消除顾虑,使其主动配合治疗。
2.1.2护理评估评估患者的健康状况，包括既往病史、现病史、心肺功能、对手术的耐受力及对相关知识的了解程度、家庭的支持力度及经济条件等。
2.1.3术前指导术前2周停止吸烟，协助患者做好常规化验检查、心电图、X线胸片等。常规备皮，练习床上大小便，术前禁食禁水。有肺部感染者,应给予相应的抗生素。
2.1.4呼吸道准备教会患者如何进行深呼吸和有效咳嗽,掌握正确的排痰方法。深呼吸训练有助于增加患者自主排痰的力量,降低其肺不张的发生率。指导患者锻炼腹肌时用鼻吸气,用嘴呼气,降低其呼吸频率。
2.2术中护理按需要摆好患者的体位,备齐各种抢救物品。待患者全身麻醉,双腔管插管后,在术中密切配合医生完成手术。
2.3术后护理
2.3.1严密观察病情变化,全麻未醒者去枕平卧,头偏向一侧,给予持续的心电监护,观察其呼吸频率、节律、深浅度,持续吸氧,根据病情调节适宜的氧流量。监测血氧饱和度(SPO2),当SPO2<90%时，应立即报告医生。
2.3.2呼吸道管理全麻术后患者呼吸道分泌物增多、黏稠,因此做好排痰护理是呼吸道护理的重要环节,常采用翻身、叩背、咳嗽、雾化吸入等辅助措施,促进患者的痰液排除。①翻身与体位：麻醉清醒后取半卧位,每2h翻身1次,有报道曾从解剖学方面对体位引流做过研究,结果显示，一系列卧位改变(仰卧位,45°侧卧位,俯卧位)的效果好于任何单一的体位。尤其适于气管插管的患者。②膨肺：指导患者于术后6h即进行正确的呼吸训练,嘱患者做深而慢的吸气,达最大吸气量时屏气,然后呼气。次日,指导其吹气球、吹瓶等深呼吸运动,以利膨肺。③雾化吸入。此法可改善因气道炎性反应而恶化的微环境、可稀释痰液，并利于排除。于术后当日病人清醒后即可进行。可根据痰培养结果选择敏感抗生素及祛痰药,可采用超声雾化和(或)氧气面罩雾化。④振动排痰机的应用。此医疗器械是根据物理定向叩击原理设计的,对排除和移动小气道分泌物和代谢废物有明显作用,机械振动的瞬间施加合适的压力,可以减少疼痛,利于患者咳嗽排痰[2]，同时还能促进局部血液循环。此操作效果确切,解决了叩背问题,患者也易于接受。
2.4胸腔闭式引流护理
2.4.1保持胸腔闭式引流通畅妥善固定引流管,避免引流管脱落、扭曲、受压,根据病情定时挤压引流管,防止积液、积血、分泌物堵塞引流管。水封瓶内装无菌盐水500ml,液面低于引流管胸腔出口处60～100cm,以防液体倒流进入胸膜腔引起逆行感染。
2.4.2观察并记录引流情况注意引流液的性质及量、水封瓶内水柱波动情况、有无气体逸出。若需要搬动患者时,应用两把带套血管钳对口夹闭胸管,以防漏气，造成交通性气胸。每日更换胸腔引流瓶及生理盐水,严格无菌操作，防止肺部感染。
2.4.3拔管胸腔闭式引流48～72h,观察水封瓶内水柱无波动,无气体逸出,24h内引流量<100ml表示胸腔内负压恢复,排除管道阻塞,听诊双肺呼吸音正常,胸部X线拍片示肺已复张,即夹管24h,观察无呼吸困难、皮下气肿即可拔管。
2.5术后并发症的护理VATS常见的并发症有:出血、残肺膨胀不全、肺漏气、肺部感染、皮下气肿等。严密观察患者有无出血征象。同时注意血压、脉搏、呼吸变化。还要注意切口敷料有无渗血，尤其注意胸腔引流液的量及颜色，若引流液呈鲜红色引流量每小时大于100ml,持续3小时应及时报告医生。肺漏气表现为胸腔闭式引流管内持续排除气体，应密切观察患者有无胸闷、气急等不适。鼓励患者深呼吸、咳嗽、吹气球以促进肺膨胀,减少漏气[3]。本组患者除2例术后发生肺漏气外，无其他并发症上出现。
2.6出院指导胸腔镜手术康复后,要鼓励患者进行深呼吸运动,有效排痰,增加肺活量。每天定时活动术侧肢体,活动量应循序渐进,逐渐增加。出院前对患者进行康复指导,定期复查肺功能并随访。
3小结
胸腔镜下外科手术是近些年刚兴起的全新手术学科,它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点。胸腔镜下外科手术给胸外科患者诊疗提供了一个良好的方法。术前做好充分的心理护理，指导患者戒烟、深呼吸训练、有效咳嗽、排痰等呼吸道准备,可改善分泌物的清除能力,解除支气管痉挛,减少呼吸道分泌物。术后及早鼓励患者活动、咳嗽、深呼吸,是促进肺复张的重要措施,也是增强体质,逐步向正常状态过渡的手段。胸腔闭式引流可引出胸膜腔内的积液、积气、积血。因此，做好围手术期护理可提高VATS行肺大泡切除治疗自发性气胸的治愈率,且减少并发症。
参考文献
[1]王俊.胸腔镜和纵隔镜手术图谱[M].北京:人民卫生出版社,2003:64.
[2]罗燕芬.27例慢性阻塞性肺病体位与排痰的观察[J].实用护理杂志,2000,16(1):14.
[3]刘汉云,刘治元,钟映玉.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸[J].中国内镜杂志,2004,8:69-70.