（黄石市爱康医院湖北黄石435000）
【中图分类号】R687.4+2【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）7-0205-02
单髁手术[1]是应用MIS微创技术，使病人减少疼痛，早期活动，减少住院时间，迅速地进行康复，很早就可恢复功能。
手术中切忌过分纠正对线，而稍稍对线不足，反而会有较好的效果，因过分的纠正，必然把应力转移到对侧间隙，反而导致手术失败。
1适应症
膝关节单髁置换术适用于：
1.1单间室的骨关节炎或创伤性关节炎。
1.2单胫骨髁或平台的陈旧性骨折。
1.3膝内/外翻畸形<15°。
2禁忌症
2.1类风湿关节炎。
2.2太肥胖。
2.3膝内/外翻畸形>15°。
2.4二或三间室病损者。
3麻醉和体位
全麻或硬膜外麻醉，病人仰卧位，屈患肢的髋部70°～90°，患膝约屈120°，并放于固定架上，屈120°便于安放假体，否则切口要扩大以增加暴露。
4手术步骤
4.1暴露关节
可根据术者习惯，在屈膝位或伸膝位做切口，做前内侧切口，起自髌骨中线稍上方，向下切7～12cm，直达结节基底，用剪刀沿髌骨内缘切开关节囊，起点约相当髌骨上极水平，也可稍靠近端或远端一点，但不要触及股内侧肌，向下到达关节线下3cm，切除滑膜脂肪垫及半月板等。需要的话可在股内侧远端做一个横或斜切口，长1.5cm，可与原切口成T形，此时不要松解其他软组织。
4.2股骨远端部分
屈膝20°～30°（不要翻髌骨），把髌骨推向外侧，找到插入股骨截骨导引器处，即在后交叉韧带起点前方1cm处（刚好在髁间窝前方）。用8mm钻头或尖锥钻出1个孔，只钻股骨远端松质骨处，用吸引器吸出髓内脂肪组织，以作减压。沿与股骨前后位及侧位平行方向，插入导引器。导引器杆分长、短两种，长杆能进行正确的测量，如同侧已做过人工髋手术或伴有股骨畸形愈合者，则可改用短杆。
4.3胫骨部分
导引器干部可调节到理想长度并旋紧螺丝固定之，干的远端位于内外髁连线中点的内侧5～10mm，其尖端应指向第2跖骨，然后用弹簧臂或踝钳来包围踝部作固定。旋松干部螺丝，调节干部近端直达胫骨结节近端，把切骨槽放在需要的位置，干的长轴应处胫骨结节内侧，相等于髁间隆突中点。
把2mm深度切割指示器的尖端，插入胫骨切割器顶部，把指示器的臂部放在胫骨平台最低处并固定之。它指示在指示臂的尖端下切去2mm骨质，在不损伤前交叉韧带前提下，把矢状面万用切割指示器正确放好，越靠近胫骨棘越好，用无头钉插入切骨器的平台0°处并固定好。
4.4修整股骨部分
股骨假体[2]共有7个尺码与相应的测量指示器，把手柄连接已选定的指示器并旋紧。把指示器放在股骨远端切骨面上，其托脚伸入关节腔，并紧托后髁。而让其前缘（即上缘）与骨面尚有1～2mm空隙。插入股骨导引器，测量骨股大小，并固定。用摆锯截去股骨后髁及后斜角，并做桩。
4.5修整胫骨部分
切去残留半月板和骨赘，特别是触及内侧副韧带的骨赘，在切骨面上放好胫骨测量器，其直边贴着矢状切面处，并测试其矢状切面边缘，如测量器手柄在冠状面呈90°，说明矢状切骨方位正确，胫骨做桩。选择能在前后/内外方位都盖住胫骨切面的测量器，可利用切下的胫骨片大小来核对要选的测量器尺寸。
4.6假体模型复位
取去髌器牵拉器，可利用股骨假体模具和胫骨固定器模具及关节面模具进行复位。凹形的关节面隔离片可代替固定板模具及关节面模具。
把T形柄放在股骨模上旋紧，导引股骨模绕过髌骨，深屈膝部把它置入，先置入长支柱，把膝稍曲位，在髌骨后方转动调正假体模，再深屈膝部完成置入。
在置入胫骨关节面模时，要先去除27mm螺钉。如需要可稍修一下螺孔。
所有模具到位后，检查一下旋转动作及对线稳定性。胫骨关节的模或凹形隔离片，在完全屈伸位时无互相妨碍，避免雍塞，否则会把应力传导到对侧间隔。
在伸屈位检查软组织张力，可用2mm张力测量片来测试，并保证伸屈间隙不太紧。
4.7置入假体
（1）应用金属背胫骨假体：先置入金属底盘，放置时要外旋屈曲位的膝部，在放骨水泥前，可先在胫骨后部放一块湿的消毒纱布，以收留外溢的骨水泥。
先放骨水泥再压放胫骨假体底盘：
①按放并先压放假体后部；
②紧压假体前部，挤出多余骨水泥；
③从胫骨后方取去填塞的纱布；
④刮去残留的骨水泥。
然后，极度屈膝部按放股骨的骨水泥，再按放股骨假体，先插入长支柱，然后把膝放到中屈位，在髌骨后方旋转调整假体方位，再深屈膝部放好并插入假体。
（2）应用全垫胫骨假体：外旋极屈度的膝，并在胫骨后部放一块湿的纱布，以收留外溢的骨水泥。
5术后处理
5.1术后继续使用抗生素5～7d。
5.2当24h内引流量少于50ml，或术后72h可拔除引流管。当然，也有人主张不放引流管的，但是最好术后常规使用引流管。
5.3术前1d晚上开始皮下使用低分子肝素钠或低分子肝素钙，预防深静脉血栓的发生，使用10d，年轻者或有出血倾向者可提前停用。现在已经出现口服的抗凝药，安全有效。
5.3.1血栓栓塞
深静脉血栓是膝关节置换术后最严重的并发症之一，可导致肺梗死，危及生命。临床诊断可进行静脉造影或多普勒超声检查，静脉造影的准确率更高。
5.3.2感染
感染[3]是人工关节置换最可怕的并发症之一，也是膝关节置换术早期失败的最主要原因。引起感染的细菌主要是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、微球菌等。对感染的预防更重要：在手术室备皮、减少术前住院时间、治疗潜在的身体其他部位的感染、预防使用抗生素、使用层流手术室、减少手术室内人员的数量和人员的流动、手术人员戴双层手套、减少手术时间、闭合切口前大量生理盐水冲洗伤口等。当患者对青霉素过敏时，可使用万古霉素。
感染的主要症状是疼痛。当术后持续疼痛，或者疼痛缓解后，膝关节运动功能良好，而再次出现疼痛，应怀疑感染。诊断关节置换后感染比较可靠的指标是C反应蛋白，其峰值出现在术后24～48h，以后逐渐下降，3周后恢复正常。
5.3.3髌股关节并发症
包括髌股关节不稳、髌骨骨折、髌骨假体断裂或松动、髌骨撞击综合征和伸膝装置断裂等，常与软组织不平衡与假体位置不佳有关。因此，选择正确的假体，掌握正确的手术操作是预防髌股关节并发症最重要的方法。
5.3.4血管神经并发症
膝关节置换术后动脉损伤是一种少见而严重的并发症。术前应详细检查患肢循环情况，发现问题请专科会诊。腓总神经损伤较为常见，主要与矫正固定的外翻和屈曲畸形有关。腓总神经损伤症状常出现在术后24h内。一旦发现，立即松解膝部包扎与固定，屈膝15°，以松弛腓总神经。有足下垂时，应使用支具固定。手术探查松解腓总神经效果不肯定。
5.3.5假体周围骨折
以前倾向于非手术治疗，目前倾向于根据假体的类型、骨折的情况采取不同的手术方法治疗。
人工膝关节置换术目前已成为治疗各种疾病导致膝关节毁损病变的重要手段，但只把手术成功寄托在手术技术上，而不进行术后康复训练，则不能达到手术应有的疗效。通过术后早期的持续被动运动练习、关节活动度的徒手练习、步行练习、物理因子治疗以及晚期的股四头肌肌力训练等方法，达到预防术后并发症、改善膝关节活动范围和恢复步行能力的目的，使得手术的最终疗效达到了一个很高的水平。
6康复治疗
（1）康复评定
（2）康复目标
（3）治疗程序
（4）训练方法
（5）评定及教育
6.1康复评定
人工膝关节置换术后康复评定对于指导、调整康复方案及评价最终治疗效果都具有重要作用。评定包括：
（1）对股四头肌和腘绳肌肌力评估。
（2）膝关节情况评估：膝关节畸形程度，软组织平衡状况，局部骨质状况等。
（3）人工膝关节术后位置评价。
（4）膝关节功能评分。
6.2康复目标
（1）预防长期卧床的并发症：深静脉血栓、压疮、肺部感染、尿路感染等。
（2）改善和恢复膝关节活动范围，减轻膝部疼痛。
（3）通过步行训练，尽快恢复患者独立的日常生活活动能力，提高生活质量。
6.3治疗程序
术后康复治疗程序
（1）术后当天，足跟部垫高，抬高患肢休息，避免压疮。
（2）术后第1天，进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习。休息时抬高患肢。
（3）术后第2～4天，持续被动活动练习，初次活动范围0°-45°，每天2次，每次1小时。并进行关节活动度练习。
（4）术后第5～6天，开始平衡、协调性练习，下地站立练习。
（5）术后第7天，练习扶双拐或步行器行走。
（6）术后第2周，CPM屈伸逐步增加至0°-90°，争取术后2周内膝屈范围能达到90°。进行器械抗阻进行股四头肌、胭绳肌的等张收缩肌力练习，功能自行车练习，酌情练习上下楼。
（7）术后第3周，增加下蹲练习。
（8）术后3～6周，以增强肌力为主，并继续关节活动度练习，同时继续提高步行能力，充分负重。
6.4训练方法
术后常用的康复训练方法
（1）股四头肌等长练习
仰卧位或坐位，患膝伸直，在不增加疼痛的前提下尽可能最大力量等长收缩股四头肌。
（2）腘绳肌等长练习
仰卧位或坐位，患膝伸直或稍屈曲，在不增加疼痛的前提下尽呵能最大力量等长收缩腘绳肌。
（3）伸膝练习
坐位或仰卧位．足跟垫高，空出小腿及膝关节，保持20～30分钟。必要时可于膝上加重物。
（4）直抬腿练习
仰卧位，尽可能伸直膝关节，直腿抬高。力量增强后改为坐位。并可在踝关节处加适量负荷以强化练习。
（5）髌骨松动术
以手指指腹或掌根推髌骨边缘，向上、下、左、右四个方向缓慢用力推动髌骨。每方向10～20次，2～3次/日。
6.5评定及教育
出院前评定及教育：
出院前进行双侧下肢肌力、膝关节活动度、行走能力、膝关节功能评分等评定。教会患者家庭训练方案，强调术后应避免的动作及体位，3个月内每周返院康复治疗一两次。
参考文献：
[1]朱伟民、髌骨关节退变对老年膝关节单髁置换术疗效的影响[J],中国老年学杂志，2014（12）；
[2]郭万首、张启栋、刘朝晖、程立明、岳德波、王卫国、张念非，李子荣，膝关节单髁置换术治疗晚期膝关节自发性骨坏死[J],中华骨科杂志，2014，34（6）；
[3]陈辉、操石磊、张春礼，膝关节单髁置换术的研究现状[J]，中国矫形外科杂志，2007，15（7）；
作者简介：
柯连海，男，黄石市爱康医院，骨科专科主任。
柯雯昙，男，黄石市爱康医院，骨科主任。