王庆(南充市高坪区第一中医院637100)
【中图分类号】R472.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）49-0103-02
【摘要】有机磷农药属于有机磷脂类化合物，具有杀虫效率高，对农作物药害小等优点。目前在我国广泛应用，但对人畜具有毒性，在生产和使用中不注意防护易发生中毒。本院救治有机磷中毒患者12例。经积极救治，有效护理，均痊愈出院。
【关键词】有机磷农药中毒护理
临床资料：
1临床资料
共12例，均为2006年5月至2012年3月我院急诊科收治有机磷农药中毒患者，男三例，女九例。其中轻微者10例，重症者2例。经配合治疗，均痊愈出院，无一例死亡。
2临床表现
急性中毒与有机磷农药的种类，侵入途径，剂量等有密切关系经口中毒者潜伏期较短，约数分钟至数小时之间；经皮肤吸收中毒大多在4-6小时内出现症状。若患者在发病前48小时内有接触有机磷农药，则应怀疑有机磷农药中毒的可能性。
1）急性中毒发作期的基本临床表现
（1）毒覃碱样症状（M）出现较早，包括瞳孔缩小，恶心，呕吐，视物模糊，流涎，多汗，尿失禁等。严重时可出现肺水肿，双肺布满湿罗膏。
（2）菸碱样症状（N)出现面部，四肢胸腹部的肌束震颤，晚期可有肌痉挛，肌麻痹，可因呼吸机麻痹而致死。
（3）中枢神经系统早期表现为头昏，头痛，乏力，进而出现烦躁不安，嗜睡，昏迷及阵发性抽搐，可出现肺水肿表现及中枢性呼吸抑制。
2）有机磷农药中毒的分级表现
（1）轻度中毒：有较轻的毒覃碱样症状和中枢性神经系统症状，如头昏，头痛，乏力，恶心，呕吐，多汗，瞳孔缩小等。全血胆碱脂酶活性在50-70%。
（2）中度中毒：除以上症状外，出现肌束震颤，视物模糊。轻度呼吸困难，腹痛，腹泻，血压上升，脉搏快，神志清晰或模糊。全血胆碱脂酶活性在30-50%。
（3）重度中毒：上述症状进一步加重，并出现以下症状之一者：肺水肿，脑水肿，昏迷，呼吸麻痹，全血胆碱脂酶活性在30%以下。严重者尚有呼吸衰竭，甚至死亡。
（4）中间综合征（IMS)：通常出现在急性有机磷农药中毒后2—4天，个别7天，以肌无力为突出表现。主要受累部位为肢体近端肌肉和屈颈肌，颅神经运动支配的肌肉也常受累。表现为患者肢体软弱无力，抬头困难，可因呼吸肌麻痹而死亡。IMS病变主要在突触后，使神经—肌接头的功能障碍。阿托品治疗无效。
（5）迟发性周围神经病（OPIDP）在急性有机磷农药中毒胆碱危象消失后2—3周出现的周围神经病，首先表现为肢体感觉异常，随后出现下肢痛，麻痹，以后痛觉消失，最后发展为上肢感觉障碍。其肌制目前认为是有机磷抑制了神经靶酯酶。
3护理措施
（1）清除毒物，阻止毒物吸收：吸入中毒者应立即脱离毒源，脱去污染衣物；接触毒中毒者，清水清洗污染的皮肤和头发；口服中毒者立即催吐，用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水洗胃。一般地说应洗出液与注入液颜色相仿，且无蒜臭味。洗胃后用50%硫酸钠100ml导泻，禁用油剂（可加速有机磷农药的吸收）。因为硫酸镁可致括约肌松弛，加速中枢神经系统的抑制。故忌用硫酸镁。
在洗胃时，护士首先要了解电动洗胃机的原理，掌握操作技术。随时观察病人，及时发现洗胃时出现的问题。每次灌入量一定不超过500ml，防止“多灌少排”，“少灌多吸”。患者取左侧卧位，低头位并转向一侧，由口腔向下插入45—50㎝左右（头顶至剑突）。插胃管时需避免误入气管，必要时可先插入带气囊的气管插管，如能抽出胃液，或向胃管注入少量气体，听诊器于剑突下能听到气泡声，则可确定在胃内。
（2）解毒药物的使用
强调早期，首次足量，酌情重复用药的原则。
常用的解毒药物有抗胆碱药物和胆碱酯酶复能剂两种。
①使用抗胆碱药物：早期，足量，快速给药；同时亦强调合理应用阿托品。因为阿托品能有效的同乙酰胆碱竞争乙酰胆碱受体，阻止乙酰胆碱的作用，尤其对酶已“老化”或对复能剂疗效差的中毒者有特殊意义。一般首次用量：轻度中毒为1—3mg,皮下或肌肉注射，中度中毒3—5mg，静注或肌注；重度中毒5—16mg静注；极重度中毒者可增至20—40mg以后每隔5—30分钟再重复一次，快速阿托品化。
②胆碱酯酶复能剂：目前最常用解磷定和氯磷定，中度和重度中毒时，阿托品与胆碱酯酶复能剂宜于合用，两者可发挥协同作用，故阿托品用量须酌减。
（3）对症治疗
保持呼吸通畅，吸氧，必要时行气管切开；维持水，电解质，酸碱平衡；防治脑水肿，肺水肿；预防感染；静滴氢化可的松200—300mg或地米10—20mg，有助于提高患者的应激能力，对防治迟发性神经病变可能有一定疗效。
4基础护理
（1）危险期每15—30分钟测BP,P,R。观察神志，瞳孔大小及肺部罗音，尿量等，尿储留者应保留导尿置床旁，定时开放。
（2）护理过程中，上述生命体征，临床表现及全血胆碱酯酶活性测定，是好转或是恶化进行对比，及时了解治疗，护理效果。及时报告医生。
（3）神志清楚者要保持身心安静，使耗氧量减少；意识不清者要把头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，并定时吸痰。
（4）对昏迷病人要做好口腔皮肤清洁护理。
（5）向患者家属说明处理的必要性，使他们能主动配合。若患者神志不清，也应向家属说明，得到家属协助。
5讨论
中毒原因:分职业性和非职业性
中毒作用：有机磷农药多数具有蒜臭味，可经呼吸道，消化道及皮肤吸收，且呼吸道和消化道吸收迅速完全。有机磷化合物进入体内后，其磷酸根迅速与神经系统的胆碱酯酶活性结合形成磷酸化胆碱酯酶，使之失去水解乙酰胆碱的作用，结果导致乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经系统功能亢进。
抢救有机磷农药中毒可能出现的问题。
（1）阿托品化的判断：即予以足量的阿托品后M样症状消失，且出现口干，皮肤干燥，颜面潮红，瞳孔散大，心率100次左右，血压稍偏高，双肺湿罗音消失，小躁动等表现。
（2）阿托品反应低下：在阿托品应用过程中，患者意识障碍无好转或反而加重，颜面无潮红其他阿托品化指征具备者，称阿托品反应低下。原因可能为脑水肿，酸中毒或循环血量不足，使阿托品效力降低。治疗时应及时纠正酸中毒，治疗脑水肿。
（3）阿托品中毒：正常成人阿托品的致死量为80—100mg。大量使用阿托品后，早期出现兴奋性症状，如高热，脉速，谵妄，阵发性或强直性抽蓄，指压胸骨前皮肤压迹明显，消退时间长，严重中毒时可由兴奋转为抑制，表现为昏迷，面色苍白，体温不升，心率减慢，可因呼吸衰竭而死亡。当出现早期中毒征象时，就应立即减量或停用，必要时可肌注安定10mg。
（4）阿托品依赖：在抢救过程中，7—10天后再次出现仅有M样症状而无N样症状，表现为出汗，恶心，面色苍白，心率减慢等，此时用小剂量阿托品即可缓解，大剂量阿托品也能耐受，称阿托品依赖。可能机制为长期大量使用阿托品后，引起机体反馈调节，使M受体上调及乙酰胆碱在突触间蓄积过多有关。治疗以小剂量使用阿托品，缓慢撤药和延长给药时间为主。
（5）反跳：在抢救过程中，病情好转后突然再次出现中毒危象称之反跳，常为有机磷农药中毒突然死亡的原因。可能与阿托品减量过快，停药过早或胆汁中残留的有机磷农药重新排入肠道有关。大发生在中毒后数天，有M及N受体兴奋表现，甚至出现猝死。此时应加大阿托品用量，使之重新阿托品化或重复上述抢救程序，但预后多不佳。
6心理护理
本组五例患者中，都是服毒自杀，均为女性患者，她们大多是因家庭不合，也有因被恋人抛弃而想不通，情绪低落觉得人无味而服毒自杀。
随着医学模式的转变，以病人为中心的整体护理逐步取代以疾病为中心的功能制护理，过去的护理只注重对疾病的护理而忽视对病人的护理或只重视对病人的护理而忽视对病人心理的护理。作为护士在接待这类病人之后，首先要有一颗同情的，温暖的人道主义的心。使病人感到亲切，护士的一切工作是在尽职尽责为病人服务。不能因为患者是服毒自杀的就鄙视取笑，如果这样不但不能达到治疗效果，反而又增加了患者的轻生念头，经常与病人沟通，及时掌握病人的需要，并予以解决是护士取得病人信任的有效方法。
要做好心理护理，护士首先应加强自身的心理素质修养，认真学习生理学，心理学，社会学，人际关系学等多种知识，牢固的树立全心全意为病人服务的思想，渊博的知识和熟练的护理技能，是良好护理心理素质保障。
总之，护士在工作中必须把握好自身的心理状态，根据病情需要，适时而恰当地调节自身的情绪，情感。以健康乐观的精神面貌对待病人，“感染”病人，消除病人的负面情绪，减少痛苦并使用所学的心理学知识是病人早日康复，迎接新生活。
参考文献
[1]内科学及护理，全国中等卫生学校教材（内科学及护理）编写组编，江苏科学技术出版社（1979年11月）.
[2]陆再英,钟南山主编,谢毅,胡品津.副主编内科学第七版.