胡志强内蒙古乌兰浩特市人民医院胸外科内蒙古乌兰浩特137400
【摘要】目的讨论胸壁结核的综合治疗。方法：综合治疗48例胸壁结核。结果48例中46例一次性手术治愈，3例患者切口部位复发，经再次手术痊愈。结论术前及术后规范抗痨治疗，术前准备充分，尽量完全彻底清除病灶，消灭残腔，适度加压包扎是避免或减少术后复发的重要措施。
【关键词】胸壁结核；外科手术；复发【中图分类号】RH783+.1【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-388-01
胸壁结核是胸外科较为常见疾病，但处理不当，常常引起治疗后复发，病灶迁延不愈，需要多次手术方才治愈，给病人带来很大的痛苦。2001年6月-２014年４月，我科共治疗胸壁结核患者48例，均行手术为主综合治疗，报道如下。通过本组病例的分析和文献复习总结胸壁结核的综合治疗经验。
１临床资料
１．１一般情况：本组男36例，女13例；年龄１7－65岁，平均36.6岁。40岁以下37例。胸壁包块冷脓肿形成42例，脓肿最小2cmX3cm，最大7cmX10cm，胸壁窦道形成18例，无明显包块6例，病变位于左侧23，右侧25例，混合感染6例。其中外院手术后复发3例，合并肺结核10例，结核性胸膜炎8例。
１．２治疗手术方法：局部麻醉10例，全身麻醉38例，均行病灶清除术。行肋骨部分切除40例，5例病灶延及胸腔，形成局限性脓胸，吸尽脓液清刮腔壁坏死组织，加胸膜剥脱术，其中1例局部胸廓成形术。3例切除3根部分肋骨，１例切除4根部分肋骨。术中应用肌瓣充填残腔42例；7例单纯行结核病灶清除术。3例术中使用人工材料Marlex网。
1，3结果：全组无死亡。478例患者中痊愈46例；7例切口皮缘坏死，6例发生切口感染经换药愈合。皮下积液7例，经穿刺后加压包扎或切开引流后治愈，术后治疗2-3周出院，随访2-3年，术后复发3例，复发率为4.5%，2例切口复发（复发时间分别术后8、10个月），另1例非切口部复发（15月）均经再次手术痊愈。本组一次性手术成功46例，成功率95%（46/48）。
２讨论胸壁结核好多见于20－40岁青壮年，但儿童及年老体弱者亦有发病。胸壁结核多为继发性，原发病灶多位于肺和胸膜。
２．１诊断。胸壁结核病人全身症状一般较轻，主要的表现为胸壁出现局部隆起或包块，早期脓肿在胸壁软组织中轻度隆起，常无压痛，随病情发展，肿物增大变软，坏死组织及脓液可突破肌层聚于皮下，有波动感，常称为寒性脓肿，如果延误治疗、自行破溃或不合理穿刺脓肿可破溃，排出无臭味、稀薄的脓性液，形成迁延不愈的窦道，诊断常无困难。但是对于仅有胸痛而胸壁无明显包块的病人常误诊为肋软骨炎、肋间神经痛等。对此类患者，可采用Ｂ超探查压痛部位，如见液性暗区，可发现早期位于胸壁组织深部的脓肿。可用粗刺穿刺，抽得干酪样脓液而确诊。本组3例采用Ｂ超检查压痛部位，发现液性暗区，定位穿刺，抽得干酪样脓液确立诊断。胸部Ｘ线片有时能显示肋骨或胸骨骨质破坏缺损或胸壁软组织阴影。对胸壁结核应常规行胸部CT检查，可发现局限性小脓肿及相应部位周围肋骨破坏，局部钙化及死骨形成。并且对手术是否需要进入胸腔及术前制定手术方案有重要的指导作用。本组48例术前均明确诊断。
２．２治疗
2．2．1化疗：胸壁结核是全身结核的局部表现形式，规则抗痨治疗是整个治疗过程的基础，同时应改善全身营养状态，增强体质。
抗结核药物可控制原发肺、胸膜结核病变以及继发的胸壁结核。胸壁结核手术前应至少全身抗结核治疗２周。如对于合并有肺、肾结核、结核性脓胸者，抗痨治疗时间可适当延长，视具体病情而定，不可盲目地抗痨2周后手术。应积极地调整机体状况，正规抗结核治疗，当有明显结核中毒症状时，则至少应抗结核治疗3-4周或待全身反应减轻或消失，血沉正常，体质恢复较好时考虑手术。否则不利于切口愈合，手术的刺激容易使胸壁结核复发。如合并混合感染，应全身抗感染治疗。胸壁结核是全身性结核的局部表现，病灶清除术只能达到相对彻底，术后继续抗痨治疗是减少复发的重要一环。所以术后还要正规抗结核治疗6－9个月。这对预防胸壁结核的复发具有重要积极意义。
２．２．2胸壁结核局部非手术治疗胸壁结核脓肿较小，可试行穿刺排脓及腔内注入抗结核药物，配合全身治疗，少数可痊愈。但脓肿内除存有脓液外，还有结核肉芽组织及干酪坏死物质。穿刺治疗无法将结核肉芽及干酪坏死物质吸出，所以胸壁结核以手术治疗为主。对于局部脓肿张力较大者，合并混合感染，可采用穿刺抽脓减压或切开引流，减轻局部感染及水肿，为行病灶清除术创造有利条件。
２．２．3手术治疗：胸壁结核病灶因不规则，所以结核病灶清除术为不定型手术，但其应原则是彻底清除病灶、消灭残腔.。有关问题讨论如下（1）切口设计；对于较大脓肿可在脓肿上部作弧形切口。因脓肿中央压力大，皮下组织受侵严重，在脓肿中央作切口创口往往不易愈合。有脓肿破溃者，采用用梭形切口切除，切口不宜过小。胸骨旁病变采用直切口，其余部位均采用沿肋骨走行的斜切口。
（2）病灶切除：暴露病灶后，保护好病灶周围健康组织，用吸引器吸出干酪样物质和脓液。胸壁结核性脓肿其窦道往往穿过肋间肌，在一根肋骨或多根肋骨深面潜行，形成哑铃形脓肿，这样原发病灶有时与脓肿部位不一致。有的窦道可在二三条肋骨下面潜行至较远的部位，进人另一个脓腔。这些情况常造成病灶清除不彻底，为了彻底清除病灶，可用探针仔细探查有无进人肋骨深面的窦道人口。对遮盖在窦道上面的肋骨和肋间肌，无论其有无炎性改变，均将其切除，使切口呈蝶形敞开，同时刮除干酪样物质并彻底刮除窦道及周围的结核肉芽组织，以免复发，根据肋骨下脓腔大小切除相应长度的肋骨，病变累及的软骨血运差，容易继发感染，更应予以切除。术中止血彻底，尽量用可吸收线结扎，减少异物，彻底冲洗脓腔壁。可用异烟脐或５％碳酸氢钠溶液冲洗创口，对混合感染亦可用络合碘浸泡伤口，清洗后置人链霉素粉。病灶残腔较大，常规缝合会遗留死腔时，可从切口附近的胸壁肌肉上游离带蒂肌瓣充填于残腔，以可吸收缝线缝合固定于残腔底部。取自邻近肌瓣应比较宽大、血运丰富。于残腔底部留置橡皮片引流，对脓腔较大者应置胶管流管，严密缝合切口。对于胸壁结核病灶较大，且病灶未累及胸膜腔内但有壁层胸膜受累者，手术切除受累的壁层胸膜后进入游离胸膜腔，因手术切除胸壁组织较多，胸壁缺损较大。可以使用Marlex网修复缺损的胸壁，避免局部胸壁软化。
2．2．4并发症的防治：胸壁结核术后并发症主要是局部积液、伤口感染、术后复发。规范的术前术后抗结核治疗，术中正确处理及术后加压包扎是防止术后创口积液、预防复发的重要环节。为了使软组织与残腔底部紧密贴合消灭死腔，须用无菌纱布、棉垫及绷带对创口加压包扎２＾－３周，术后４８＾７２ｈ拔除引流。术后应严密观察引流是否充分有效，及时更换敷料，如发现渗液积聚，可在严格无菌操作下穿刺抽液并及时处理，保证切口一期愈合。包扎应松紧适度既要确保胸壁软组织与创面底部紧贴，又要避免创口过度受压导致皮缘坏死或创区愈合不良。术后７２ｈ将引流胶条拔除，更换敷料时，使皮肤与胸壁肌肉紧密贴合，重新加压包扎，消除组织间隙，防止残腔积液。本组病例切口一期愈合30例，其中包括皮肤破坏形成慢性窦道１2例，说明慢性炎性窦道虽然混合感染时间较长，但经过彻底手术处理，多数可一期愈合。
胸壁结核文献报道复发率7.8%。[2]与初次手术时机不当或抗痨药物应用不合理有，术中病灶清除不彻底均有关。同手术有关有如下几种：①哑铃状病灶术中探查不仔细，结核性肉芽清除不彻底，遗漏瘘道及其潜藏病灶；尤其是经肋间肌深入肋骨深面的窦道③病变肋骨和已有肋骨骨膜破坏的肋骨未作相应切除，或切除不够，[3]对残腔起支架作用的肋骨未切除或切除不充分，导致残腔闭合不好、积液感染；④多发性脓肿术中遗漏。（5）术后残腔局部加压包扎可防止渗液聚积继发感染，本组1例前次术后未予有效加压包扎，形成残腔感染导致胸壁结核复发，再次手术后治愈。
因此我们认为术后复发的关键是术中彻底清除病灶、彻底止血，消灭残腔，足够时间的有效加压包扎以及术前术后规范的抗结核治疗参考文献：[1]金锋，王成等外科治疗复发性胸壁结核61例报告中国现代医学杂志2006年8月第16卷第16期