邹茵侠（江西省萍乡市妇幼保健院江西萍乡337055）
【中图分类号】R714.24+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）33-0161-02
【关键词】低分子肝素钠早发型重度子痫前期
子痫前期（preeclampsia,PE）是导致孕产妇及围生儿致病率及死亡率升高的主要原因之一，尤其是在发展中国家，据估计全世界每年因子痫死亡的妊娠妇女约为5万，严重影响母儿健康，因此深受广大临床产科医师的重视。早发型重度子痫前期是指发生在妊娠34周前的重度子痫前期患者，是临床常见的妊娠并发症，国内发生率3%～7%，FGR围产儿死亡率为正常胎儿的4～6倍，占我国围产儿死亡总数的42.3%，主要病因是影响子宫和胎盘血流灌注的孕期疾病，它也是妊娠期易栓症中常见的一种。早发型重度子痫前期因内皮细胞受损，存在血液浓缩及血液高凝状态，近几年来抗凝治疗已成为热点，在国内外多个研究中均证明有较好的疗效，能明显改善围生儿结局，减少母体的并发症。目前在国内外，低分子肝素已广泛的应用于妊娠期易栓症的预防与治疗，尤其是子痫前期的治疗。一方面可纠正孕妇血液高凝血机制的异常，同时还可防止或减轻胎盘绒毛的纤维蛋白沉积，从而改善子宫胎盘血流。其机理为肝素治疗改善胎盘绒毛间隙的血供，改善微循环,抑制血栓素A2的合成，扩张血管，促进子宫胎盘循环，减少血栓栓塞风险，促胎儿生长，从而改善不良妊娠结局。我院今年治疗早发型重度子痫前期患者43例，现报告如下。
１资料与方法
1.1一般资料
研究对象选择我院2008年6月到2011年6月的早发型重度子痫前期患者。诊断标准：按照人民卫生出版社的《妇产科学》。本研究中以发病孕周34周前界值划分早发型的重度子痫前期，排除下列情况标准是：(1)有明确的肝素过敏史或过敏体质者；(2)患有出血性疾病者；(3)肝功能异常者；(4)预期24小时内手术或分娩者；(5)有明显头痛等颅内高压症状及先兆子痫者。
1.2研究方法
分组：
根据药物治疗情况分组：A组为单纯硫酸镁组，共20例；B组为硫酸镁+低分子肝素钠，共23例。
治疗方法
A组20例，仅用针对重度子痫前期的常规解痉，降压，镇静，利尿等治疗。
（1）解痉。首次剂量25%硫酸镁16ml加入5%葡萄糖注射液100ml中，缓慢静脉滴入，30min推完，继之25%硫酸镁30ml加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注(糖尿病NS)，浓度：1-2g/h，每日总剂量<30g，根据体重酌减。
（2）降压。对于血压>140/90mmHg者口服降压药，降压药首选硝苯地平等；血压>160/110mmHg，给予静脉降压药：拉贝洛尔，酚妥拉明。
（3）镇静。地西泮5mg，睡前口服，或地西泮10mg肌注qn，严重者给予冬眠治疗。
（4）合理扩容适当利尿。一般不主张扩容，严重的低蛋白血症、贫血可用人血白蛋白、去白红细胞悬液。利尿剂仅用于急性心力衰竭、肺水肿、肾脏疾病、高血容量血症。
B组23例，在采用硫酸镁治疗的基础上加用低分子肝素钠4000IU注射，1次/d，共5天。
2观察指标
2.1观察治疗前后临床症状，体征变化，包括血压，蛋白尿，水肿，眼底动静脉比例。
2.2辅助检查：测血常规，红细胞压积，凝血四项的变化。
2.3延长孕周时间，终止时间（根据病情），终止方式（据具体情况）。
2.4胎儿生物物理评分，新生儿Apgar评分情况。
2.5并发症的发生情况。包括：脑血管意外，心力衰竭，肾功能损害，肝功能损害，肺水肿，眼底改变，低蛋白血症，腹水，胸水，血小板下降，HELLP综合征，胎盘早剥及产后出血等。
2.6产后出血情况：容积法，称重法检测产后2h出血量。
2.7药物副作用。
表1两组的临床资料
表2用药前后血压变化情况
表3治疗前后凝血功能指标情况
A组产后出血量平均为（325±30.5）ml，B组平均出血量为（320±25.5）ml，产后出血量并无增多，两组比较无显著性差异。
本研究应用LMWH4000IU/d皮下注射共5d，没有增加产后出血量，且无一例发生注射部位血肿，皮肤黏膜出血及变态反应。剖宫产均采用腰麻和硬膜外麻醉，无不良反应发生。
3讨论
早发型重度子痫前期发病早，更易出现各种严重合并症，严重危害母儿健康。对于早发型重度子痫前期，既往的处理是不考虑孕周大小，而均提倡立即终止妊娠，结果导致了因胎儿不成熟所致的围产儿死亡率增加。近年来，伴随着产科重症医疗监测和护理的加强及新生儿重症监护中心的发展，大多数学者对其采取期待治疗，其目的是在保证母亲安全的前提下，尽量延长胎儿孕周，为胎儿肺成熟及生长赢得时间，以减少围产儿病死率。因内皮细胞受损，早发型重度子痫前期存在血液浓缩及高凝状态，近几年来抗凝治疗已成为热点，低分子肝素是目前最常用于预防和治疗妊娠期及产后血栓形成的抗凝药。低分子肝素（LMWH）是由酶或化学方法将普通肝素裂解而成的小分子量肝素，分子量为4000-6500D。其与普通肝素相比具有以下优势：(1)LMWH抗Xa/Iia活性的比率明显高于普通肝素，即抑制酶产生的作用大于抑制酶活性的作用，故其抗血栓作用增强，出血不良反应少。(2)因分子质量小，不能被血栓形成中血小板第4因子中和，使抗凝作用更佳。(3)促进内皮细胞释放纤溶酶原激活物和前列环素样物质，激活纤溶酶原而增加纤溶，通过增强体内纤溶酶活性，降低血小板聚集作用。(4)还可以结合并激活血管紧张素和血管活性物质，抑制血管收缩，改善多器官血流灌注，减少渗出，对抗醛固酮作用，增加肾小球滤过率，增加尿量。应用LMWH对血小板计数，部分凝血酶原时间等无影响，因而减少了由普通肝素带来的出血等不良反应，增加了LMWH在产科领域应用的安全性。低分子肝素在早发型重度子痫前期中的临床应用，不仅可以纠正孕妇血液凝血机制的异常，而且还可防止或减轻胎盘绒毛的纤维蛋白沉积，从而改善子宫胎盘血流，可积极改善母体小动脉痉挛情况，延长孕周，有效提高新生儿出生体重，改善新生儿预后。可有效提高高危妊娠的救治率。
参考文献
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