王富江
【关键词】股骨头坏死;普通X线片;CT扫描;核磁;诊断
【中图分类号】R754【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0217-01
股骨头坏死，又称股骨头缺血性坏死，为常见的骨关节病之一。大多因风湿病、血液病、潜水病、烧伤等疾患引起，先破坏邻近关节面组织的血液供应，进而造成坏死。其主要症状，从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制，最后造成严重致残而跛行。股骨头坏死单纯的从症状及疾病特征上很难以确诊，因此必须多期影像图片上进行详细的分析才能最终确诊。临床上往往将其误判为其它疾病，造成误诊，耽误了病人最佳就医时间，造成病人股骨头塌陷坏死。对于股骨头缺血性坏死疾病，明确股骨头形态、间隙、密度、塌陷面积大小，对决定治疗方法及治疗中阶段性用药十分重要[1]。本文重点阐述了股骨头坏死影像学检查方法。
1股骨头坏死的影像学检查方法
1.1普通X片在骨坏死诊治中的应用普通X线片用于了解骨坏死的病情进展。一旦在X线片上出现骨坏死的表现，说明至少已经进展到Ⅱ期。如出现“新月征”，则是软骨下骨板骨折的表现，股骨头发生早期塌陷，说明已进展到Ⅲ期。摄X线片时，应包括骨盆正位相及双髋蛙式位相，因为股骨头坏死大都发生于股骨头的前上方，只有蛙式位相才能发现股骨头坏死前方的塌陷[2]。
1.2CT检查在骨坏死中诊治的应用CT检查多用于了解骨坏死的病情进展，根据其影像表现帮助选择合适的治疗方法。CT检查的影像学表现为坏死区域骨小梁消失、硬化、囊变及塌陷等，坏死区周围出现硬化带，“星芒征”为骨小梁结构中骨质片状修复的表现。坏死区内点状低信号区或微骨折预示股骨头出现早期塌陷，骨坏死已进展到Ⅲ期。在股骨头塌陷之前的一些治疗方案的制定与CT表现关系很密切。
1.3核磁共振在骨坏死诊治中的应用核磁共振检查（MRI）是当前诊断早期股骨头坏死的的最好办法。骨坏死在MRI影像中有其特定的表现，当股骨头的外上区发生坏死后，骨质的修复开始于坏死区和正常骨质之间的界面，形成的新骨组织覆盖于坏死上，从而产生一个硬化边缘。此硬化带在T1及T2像均为线样低信号，硬化带包含区域表现为高低不等的信号我们称之为“滴水征”，如出现此“线样征”及“滴水征”时，可确立骨坏死的诊断。修复过程继续进行，在硬化边缘的内侧形成纤维肉芽组织带，在T2加权相上其表现为高信号，此“双线征”为MRI骨坏死的特征性表现。另外，在MRI抑脂相中，骨坏死组织表现为高信号。MRI检查应用于发现骨坏死的存在，除非单侧骨坏死患者用于确定另一侧是否发生坏死，而在病情随访中复查MRI用于了解病情的进展是错误的[3]。
1.4骨扫描检查在骨坏死诊治中的应用骨扫描早期发现骨坏死高度敏感，但对骨坏死的诊断仍缺乏特异性。骨扫描适用于疑有多灶骨坏死而未能做MRI检查的患者，或髋部持续疼痛的骨坏死高危患者但MRI未见异常者。当表现为热区中的冷区即“炸面包圈”征时才是骨闪烁显像诊断骨坏死的特征性征象。骨扫描的优缺点优点：敏感性高；缺点：特异性差。
2股骨头坏死的检查时机
当患者出现髋关节疼痛及存在骨坏死易感因素，怀疑股骨头坏死时，应科学地选择影像学检查。同位素骨扫描可用于股骨头坏死的筛选；核磁共振检查是早期发现骨坏死的最佳手段；骨坏死表现一旦在X线片或CT中出现，股骨头坏死至少已经进展到Ⅱ期，通过它们来了解股骨头坏死的病情进展。在早期检查时使用MRI检查是比较好的方法，当MRI检查确诊股骨头坏死后，应做X线片和CT检查。以判断骨坏死的分期，及股骨头内部硬化及囊性变等情况，对治疗方案的制定有很大帮助，在病情随访时，有条件者2年内应每3个月复查1次X线片和CT检查以判断病情进展情况。而核素检查现在以较少应用，只有当怀疑同时有多出骨坏死时才应用核素检查。
3股骨头缺血性坏死容易混淆的疾病
3.1股骨头颈部骨髓水肿：是最容易被误诊为股骨头坏死的疾病，股骨头颈部骨髓水肿的疼痛症状与股骨头坏死极相似。MRI显示股骨头颈区无明显边界的低信号区，X线片显示股骨头颈区无明显边界的密度减低区。一般认为骨髓水肿是自限性疾病，预后较好，2％~5％的患者可进展为股骨头坏死，95%以上的患者6~8个月后可自行消退。
3.2髋臼发育不良髋关节骨性关节炎：X线片显示髋臼发育不良，有时会出现髋关节半脱位甚至脱位，关节间隙在中晚期变窄，股骨头内有囊性变，MRI显示股骨头内骨质信号正常。股骨头颈部骨髓水肿：是最容易被误诊为股骨头坏死的疾病，股骨头颈部骨髓水肿。
3.3类风湿性髋关节炎：全身关节游走性疼痛，手指间关节疼痛活动障碍变形，X线片显示以关节间隙变窄为主，血清化验检查异常。
3.4强直性脊柱炎性髋关节炎：约40%的强直性脊柱炎患者会伴发强直性脊柱炎性髋关节炎，患者一般均为男性，伴有腰痛和腰僵。X线片以关节间隙变窄为主，化验检查HLAB~27为阳性。
3.5扁平髋：幼儿型股骨头坏死的后遗症，X线片显示股骨头变大，股骨头内可有囊性变，髋关节内的股骨头可呈现半脱位。
3.6特发性髋关节骨性关节炎：患者通常年龄较大，常大于50岁。无服用激素和酗酒历史。X线片以关节间隙变窄，股骨头硬化表现为主。在我国该病较少见。
3.7股骨头内滑膜疝：MRI显示股骨头颈交界处T1加权相有一密度均匀的低密度影，X线片和CT扫描正常。
3.8儿童的暂时性髋关节滑膜炎：发生于少年儿童，由于轻微外伤或劳累造成髋关节疼痛，经休息和服用非激素类消炎镇痛药绝大部分患者可恢复正常。
参考文献
[1]李景学.骨关节X线诊断.北京:人民卫生出版社,2008:3
[2]陈勤，汪守中，杨岳松，等．磁共振成像对股骨头缺血坏死诊断价值的研究[J].中国医学影像技术，2009．17(6)：501
[3]刘吉华，高振华，徐爱德，等．早期成人股骨头缺血坏死的影像学对比研究及检查途径探讨[J]．中华放射学杂志，2009，38(3)：244
作者单位：841800新疆若羌县人民医院