李秀云李莉黄素芳（山东省莱芜市人民医院271100）
【摘要】目的探讨肌腱断裂术后患者规范化疼痛管理的效果。方法将肌腱断裂术后80例患者随机分为干预组和对照组各40例。对照组采用常规护理，干预组在此基础上对患者进行规范化疼痛管理，包括健康教育、合理评估、合理应用镇痛药物、个体化管理等措施。结果两组术后第3天、4天及出院时疼痛程度、三月后手部功能恢复，差异有统计学意义(P<O.05)。结论对肌腱断裂术后患者实施疼痛管理，能够减轻术后疼痛，防止肌腱粘连，减少术后并发症。
【关键词】肌腱粘连疼痛管理护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）48-0048-02
【Abstract】ObjectiveToexplorethemanagementofpainforpatientswithstandardtendonruptureaftereffect.Methods80patientswithtendonrupturewererandomlypidedintointerventiongroupandcontrolgroupwith40casesineach.Thecontrolgroupreceivedroutinenursingcare,theinterventiongrouponthebasisofthepatientswerestandardizedpainmanagement,includinghealtheducation,reasonableassessment,reasonableapplicationofanalgesicdrugs,inpidualizedmanagementmeasures.Results3and4daysoftwogroupsofpostoperativerecovery,thedegreeofpainand3monthshandfunction,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionTheimplementationofpainmanagementforpatientswithruptureofthetendonafteroperation,toreducepostoperativepain,preventingtendonadhesion,reducethepostoperativecomplications.
【Keywords】tendonadhesionpainmanagementnursing
肌腱损伤是临床常见的手部创伤，肌腱吻合术后极易发生粘连，术后手功能恢复欠佳是手外科康复中较难解决的问题。目前早期控制性主、被动活动是一种有效的防止术后肌腱粘连的方法。但是，局部疼痛限制了患者的早期活动。本研究旨在探讨采取规范化疼痛管理消除引起术后疼痛的不利因素，预先阻断疼痛的发生有利于肌腱康复训练。
1.一般资料
1.1本研究经医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选取2008年1月至2013年12月本院收治的屈指肌腱断裂患者80例，性别不限，体重37～89kg，年龄19～59岁，ASAI或Ⅱ级，排除术前接受慢性疼痛治疗、掌指关节或指间关节损伤、糖尿病。根据入院顺序随机将其分为2组（n=80）：对照组和干预组各40例。两组年龄、性别、病种、术式等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2治疗方法
对照组采用常规肢体功能锻炼等，在针对疼痛问题上，采用按需给药以及心理安抚等传统镇痛方式。干预组在常规护理基础上实施规范化疼痛管理，具体如下。
1.2.1健康教育疼痛管理是一个新知识、新理念，我们编制图文并茂的教育指导手册，使其能尽快地熟悉和理解,且宣教时以耐心细致的态度、简单易懂的语言为其阐述和讲解。对文化程度高、接受新知识快的患者，根据需要多介绍其相关知识；对文化层次低的患者，采用通俗易懂的语言并且反复多次强调重点，直至其掌握。
1.2.2评估项目
评估在每日9:00～10:00和21:00～22:00两个固定时间段各评估1次，评估内容包括疼痛的部位、性质、程度，并记录。评估时让患者随时将疼痛主诉告知护士，护士立即对患者进行疼痛评估，并记录。若疼痛评分≥4分，须报告医生，遵医嘱处理，并进行疼痛交班，直至控制疼痛评分<4分。
1.2.3合理应用镇痛药物
1.2.3.1患者术后回到病房即予帕瑞昔布钠40mg肌内注射，同时进行疼痛评估和记录，1h后再次评估和记录，6h后同剂量复注射1次。此类药物术后注射3d，2次／d。特耐的起效时间是7～14min，持续6～12h。镇痛用药还需采用按时给药及按需给药相结合的形式，疼痛评分若≥4分，及时报告医生进行疼痛干预，并及时评价镇痛效果，将疼痛评分控制在<4分。
1.2.3.2多模式镇痛联合应用作用机制不同的药物，发挥镇痛的协同和相加的作用，降低单一药物的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和镇痛效果。我科遵循三阶梯用药模式：疼痛评估为轻度疼痛(1～3分)时，应用非阿片类药物：选择性COXⅡ抑制剂加物理治疗加心理支持；疼痛评估为中度疼痛(4～6分)时，加用阿片类药物；疼痛评估为重度疼痛(7～10分)时，再加用局部外周神经阻滞和缓释阿片类药物。任何一种药物都有其副作用，不管何种治疗和护理，安全都是最重要的，多模式镇痛法即为一种安全而有效的方法。
1.2.4疼痛管理的个体化针对不同患者对疼痛和镇痛药物反应上存在个体差异的特点，镇痛方法因人而异，不套用固定的药物方案。治疗、护理时谨慎、小心，多与患者沟通，做好有关疼痛知识的宣教，了解每例患者当前的身体状况和疾病状态，制定个体化的诊疗和护理措施，以减轻患者心理和生理上的痛苦。
1.3评价指标及观察内容①疼痛程度。采用疼痛数字分级法(NumericalRatingScale，NRS)对患者术前、术后及出院时的疼痛程度进行评分。0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～l0分：重度疼痛。②术后三个月检查手部功能，手功能按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准TAM标准评价[1]。采用手部肌腱修复后总主动活动度(totalactivemovement,TAM)系统评定方法来评定伤指的运动功能。TAM=(MP+PIP+DIP)一(MP+PIP+DIP)，掌指关节(metacarpophalangealpoint,MP)近侧指间关节(proximalinterphalangealpoint,PIP)远侧指间关节(distalinterphalangealpoint,DIP)，即各关节屈曲度之和与各关节伸直受限度之和的差值。各关节伸直以0°为准，过伸部分不计。优：活动范围正常；良：TAM>健侧的75％；可：TAM>健侧的50％；差：TAM<健侧的50％。
1.4采用SPSS10.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用成组t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
干预组术后镇痛效果良好，与对照组比较有统计学意义(P<0.05)。见表1。
两组患者术后3个月屈肌腱功能评价比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预组肌腱粘连轻，屈肌腱功能恢复良好。见表2。
表1两组患者疼痛评分比较
组别例数术前术后24h术后72h术后96h
对照组402.77±0.143.27±0.111.12±0.311.13±0.12
干预组402.81±0.235.54±0.323.42±0.173.25±0.19
t值2.0136.257.246.49
P值0.460.0240.0190.021
表2两组患者术后3个月屈肌腱功能评价比较
组别例数优良可差优良率
干预组4025123092.5%
对照组403628322.5%
X2值5.43
P值0.015
3.讨论
肌腱损伤术后伤口和肌腱滑动的疼痛可直接影响到患者的锻炼效果。这是制约患者早期功能锻炼的主要原因。患者受伤到创伤愈合过程中会始终伴随着疼痛[2、3]。疼痛尤其是术后疼痛如果得不到有效缓解，康复锻炼将受到制约，患者康复时间将会延长，并发症的危险性也明显增高。因此，提供足够的镇痛能改善术后恢复和手术效果。目前术后镇痛已广泛应用于临床，方法也不尽相同。
疼痛管理体现了一种模式的转变，缓解疼痛的关键是建立一种有效的疼痛管理模式。在国外，疼痛管理已经是一套比较完整的管理体系，采取不同时间段评估疼痛，9:00～10:00时间段为一天中治疗和护理量最多的一个时间段，输液、换药、功能锻炼多在此时间段进行，因此，患者的疼痛感在此时间段也会相对强烈；21:00～22:00时间段多为入睡前最敏感的时间段，若患者疼痛感不强烈多会在此时间段安然入睡，若患者疼痛感强烈，此时会使患者难受异常，因此认为在这两个时间段为患者做疼痛评估比较有说服力。在给药方式上，从以前的按时给药转变成现在的按时给药及按需给药的方式，这不仅体现了对患者的一种人文关怀，而且也是提高护理质量的一种表现。而多模式镇痛为一种安全而有效的镇痛方法，也能体现较多优势。
本次结果显示，对患者采取疼痛管理以后，术后第3天、4天和出院当日，干预组疼痛评分显著低于对照组(P<0.05)，这对提高患者的医疗安全有重要作用。以前我们总以机械而简单的方法应对患者的疼痛主诉，痛了即打针吃药，无效再加量，如此看来，此法非常不科学也是不安全的。针对患者的疼痛问题，应首先做好疼痛知识健康教育。此外，还应做好家属的宣教工作，以利于患者及家属配合疼痛管理。
本研究发现，以护士为主导的疼痛管理模式，是目前最有效的术后疼痛管理模式[4]。对肌腱断裂术后患者进行疼痛管理不但可以降低疼痛的分值，患者在无痛模式下进行功能断裂，减少了肌腱粘连的发生率，恢复手部功能，缩短住院时间和减少住院费用，这对提高医疗安全，提高护理质量，增加患者满意度有重要的促进作用。
参考文献
[1]潘达德,顾玉东,侍德,等．中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准．中华手外科杂志,2000,16:130-135．
[2]赵雪桃，李秀梅．创伤骨科患者疼痛的护理[J]．现代医药卫生，2006，22(14)：2226-2227．
[3]陆琦，桂斯卿．骨科术后疼痛的原因、评估、护理现状及展望[J]．实用临床医药杂志，2009，5(18)：74—76．
[4]张春玲，孙胜男，张春燕，等．创伤骨科以护士为主导的疼痛管理模式研究[J]．护理学杂志，2012，27(2)：25—27．