白福智（黑龙江省勃利县人民医院154500）
【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0226-01
【摘要】目的探讨急性出血性坏死性小肠炎(AHNE)的诊断及手术治疗。方法回顾性分析我院收治的43例AHNE的临床资料。结果本组患者以18～34岁青壮年居多，占72％。诊断主要靠临床表现及腹腔穿刺。均经手术治疗，根据小肠病变的大小、范围、病理改变，分别选择不同的术式，40例治愈。死亡3例。结论AHNE一旦确定诊断，或无法与其他外科急腹症相鉴别者应急诊手术治疗。
【关键词】急性出血性坏死性小肠炎临床治疗
急性出血性坏死性小肠炎发病以夏、秋季多见，农村发病高于城市，儿童及青少年发病率高于成人。病因尚不明确，现认为与感染C型产气荚膜杆菌有关。临床表现为腹痛、腹泻、便血、发热、呕吐为主，严重者有休克、肠麻痹等中毒症状及肠穿孔等并发症。本病主要累及空肠与回肠，有时可累及十二指肠、结肠和胃。病变常呈节段性，受累肠壁粘膜肿胀，广泛性出血，粘膜皱襞不清，伴有片状坏死和散在溃疡，病变与正常粘膜分界清楚，病变可延伸至粘膜肌层甚至浆膜层，使肠壁肥厚、僵硬，严重者可致肠溃疡和穿孔。浆膜层病变常与正常肠段分界线不清楚，也可引起肠系膜局部淋巴肿大、肝脏脂肪变性、间质性肺炎、肺水肿等。
1临床资料
1.1一般资料本组患者43例，其中男31例,女12例;最小3岁,最大67岁,其中儿童25例,青壮年14例,老年人4例,平均年龄17岁。32例在农村居住(74.4％),夏秋季发病36例(83.7％)。
1.2临床表现发病前多有不洁饮食史，起病急。
腹痛：常为最先出现的症状，为脐周及左中上腹阵发性绞痛，逐渐加剧，后转为持续性全腹部疼痛。压痛与疼痛部位一致，重者可有腹膜刺激征。
腹泻：每日数次至十数次，初始为糊状而带粪便，其后为黄水样便，最后可出现血水样或果酱样便，甚至可呈鲜红或暗红色血块。便中常混有白色腐肉状坏死物，粪质少而恶臭。无里急后重。可呈间歇发作。
发热：发热在38℃～39℃之间，少数可达39℃以上。
恶心、呕吐：早期即可发生，呕吐物可为黄水样，咖啡样或血水样，也可含有胆汁。
全身中毒症状：面色苍白、无力、冷汗、重症者可于24～48小时发生休克，还可出现高热、神志模糊、抽搐、昏迷等严重中毒症状，也可出现麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、肠穿孔等严重并发症。
在疾病发展过程中，便血一般持续2～6天，甚至可持续1个月以上，血量逐渐减少。腹泻和腹痛亦减轻，在血便终止后3～5天消失。发热时间与便血时间长短一致。本病一经恢复，一般不留后遗症。
1.3临床分型
中毒休克型：有高热、谵语、休克等表现，病情发展迅速，病死率高。
肠梗阻型：腹痛、腹胀、呕吐频繁、肠鸣音亢进，后期可减弱，甚至消失。腹部X线平片可显示多个液平面。
腹膜炎型：腹痛明显，腹部有压痛、反跳痛及腹肌紧张。肠鸣音消失。
肠出血型：以消化道出血为主，便血、呕咖啡样物或血水样物。
急性胃肠炎型：多属轻型，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主。
1.4实验室检查
血象：有不同程度的贫血，血红蛋白降低。白细胞升高，有明显的核左移现象，可呈类白血病反应。嗜酸粒细胞减少，血沉增快。
粪便：隐血试验阳性，镜检有大量红、白细胞，应做厌氧菌培养。
X线检查：腹部X线平片可见肠腔充气、扩张及液平面。急性期不宜做胃肠钡剂灌肠检查，以免引起肠穿孔，急性期过后检查，可显示肠粘膜粗糙、肠壁增厚、肠管扩张、肠间隙增宽、肠张力和蠕动减慢。
淀粉酶：腹腔穿刺液淀粉酶浓度较高，尿淀粉酶也可升高。
1.5鉴别诊断应与中毒性菌痢、绞窄性肠梗阻、过敏性紫癜、克罗恩病、阿米巴肠病等鉴别。
2治疗
2.1一般治疗：卧床休息，早期禁食，静脉补充高营养。呕吐停止、腹痛减轻、便血减少后，可进流质饮食，逐渐过渡到半流食及正常饮食，过早期进食易导致疾病复发。
2.2纠正水、电解质紊乱：本病失水、失钠、失钾多见，根据病情轻重酌情决定输液量及成分，成分中以5%～10%葡萄糖液占2/3～3/4，生理盐水占1/3～1/4，并酌情补充氯化钾。儿童每日补液量为80ml～100ml/kg，成人每日补液量2500ml～3000ml。
2.3抗休克：迅速补充有效循环血容量，除补充晶体液外，应适当补充血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液体，在此基础上还可用血管活性药物。
2.4抗生素：控制肠道内感染，可减轻临床症状，多采用2种抗生素联合应用，常用的为氨苄西林、卡那霉素、甲硝唑(灭滴灵)、庆大霉素、多粘菌素及头孢力素等。
2.5肾上腺皮质激素：中毒症状明显及休克者可应用，但有加重出血和促发肠穿孔的危险，一般应用不超过3～5天，氢化可的松每日200mg～300mg，或地塞米松每日5mg～10mg，静脉滴入。
2.6对症治疗：高热可给予解热药或物理降温。烦躁者给予镇静药。腹痛严重者可酌情给予哌替啶。便血量多者可输新鲜血。
2.7抗毒血清：采用Welehii杆菌抗毒血清4.2万8.5万U静脉滴注。
3结果
均经手术治疗，根据小肠病变的大小、范围、病理改变，分别选择不同的术式，40例治愈。死亡3例。
4讨论
急性出血性坏死性肠炎是一种出腹痛，便血、发热，呕吐等症状为特征的危重急腹证。多发于夏秋季节，主要病变韶位在小肠．呈节段性坏死性炎症．
参考文献
[1]吴人亮.外科病理学.武汉:湖北科学技术出版社,1999.
[2]孙传政,黄飞舟,曾虎.急性出血性坏死性小肠炎的病因及诊疗方法探讨.现代医药卫生,2007年第23期.