1安徽省铜陵市第一人民医院ICU244000；2安徽省铜陵市第二人民医院内科244000
【摘要】目的探讨重症监护室患者压疮的危险因素及预防和护理措施。方法对压疮患者进行针对性的护理。结果通过建立压疮预防和特异性护理制度，明显降低了重症监护室压疮的发生率。提高了医疗服务质量和水平。结论护理人员应以患者为中心，加强基础护。做好宣教工作，对于压疮患者不但加强皮肤护理，还要增进营养的摄入增加抵抗力，同时也减轻了患者的费用和负担。
【关键词】压疮；预防；护理
—.压疮的定义
压疮又称压迫性溃疡[1]，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，从而引起组织缺血、坏死所致。重症监护患者常有血液循环障碍、体位姿势固定、全身营养不良、贫血、水肿、应用血管活性药物，加上意识不清、焦虑、精神失常、多汗、大小便失禁以及局部皮肤的摩擦和剪切作用等而很容易发生压疮。
二.发病机制
（—）外源性因素
（1）压力导致病理生理改变毛细血管关闭压正常值32mmhg，当局部组织过度受压时，，皮下组织血管网的组织微循环将被阻断，局部组织缺血、低氧血症、酸中毒及水肿以及坏死。
（2）剪切力导致病理生理改变剪切力是组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲甚至完全关闭，从而影响局部组织供血而引起组织坏死。
（3）摩擦力导致病理生理改变能去除外层的保护性角化皮肤，增加压疮的易感性、温度升高、代谢增加、氧耗增加。
（4）潮湿导致病理生理改变潮湿由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易被剪切力和摩擦力所伤。大便失禁时由于有更多的细菌和毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使之更趋恶化。
（二）内源性因素
感觉、营养、组织灌流状态、年龄、体重、体温、精神心理因素。身心压力决定软组织对机械力的敏感性。
（1）感觉缺失感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，失去神经支配的皮肤组织代谢发生了变化。
（2）运动功能丧失患者不能自主运动，故不能通过改变体位来缓解局部受压。
（3）营养不良是发生压疮的内因之一，也是直接影响其愈合的因素。血清白蛋白小于35g/L者，发生压疮的危险性较正常增加5倍。贫血也是压疮的主要危险因素之一。维生素和微量元素缺乏会妨碍伤口愈合。
（4）组织灌流不足导致组织缺氧，影响组织的营养供给，使皮肤抵抗力下降。组织灌流不足见于心功能差、外周血管病、贫血、糖尿病等。
（5）麻醉药物使受阻滞部位以下的血管扩张，血流变慢，局部失去正常的血液循环，患者对不适反应迟钝。
（6）吸烟量与压疮的发生率及严重程度成正比，吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍。
（7）年龄老年人血管硬化、营养不良、皮肤改变、肌肉萎缩、反应迟钝、再生能力减弱对压疮的形成和预后有直接的影响。
（8）体重脂肪的厚度不一定是压疮发生的决定性因素，体瘦者脂肪少，肌肉保护少，骨突明显。肥胖者脂肪组织血供少，活动困难，床上转身易发生拖、拉。
（9）体温体温高时，为冷却体表面而过度出汗，易损区周围温度增加，皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大。体温低时，机体“关闭”外周循环，由于受压区域血供减少，导致压疮形成。
（10）精神心理因素神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤，精神抑郁患者因忽视对皮肤的护理易发生压疮。
（三）易患部位的评估
好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。
1.仰卧位：枕骨、肩胛部、肘、棘突、隆突处、骶尾部、足跟。
2.侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、内外踝、膝关节内外侧。
3.俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、膝部、男性生殖器、髂嵴、足趾。
4.坐位：坐骨结节。
5.皮肤有皱褶的部位如双臀之间：有石膏包围或有压疮（袖带、约束带）的地方；颈圈或支架穿戴不恰当形成压迫点。
（四）压疮分期
1.组织损伤的可疑深度
（1）定义皮肤完整出现色素改变如紫色或红褐色，或导致充血的水疱。
（2）表现与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤会更严重，创面可能会进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最合适的治疗，病情也可迅速发展，暴露多层皮下组织。
2.一期压疮
（1）定义皮肤完整出现以指压不会变白的红印。
（2）表现皮肤完整但发红，疼痛、变硬或表面软，与周围组织相比发热或冰冷。一期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别，但显示个体处于危险中。
3.二期压疮
（1）定义表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。
（2）表现疼痛、水疱、破皮或小浅坑，如出现瘀血表示可能有深部组织损伤。
4.三期压疮
（1）定义表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。
（2）表现有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感。三期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较浅表。相比之下，脂肪明显过多的区域第三期压疮可能变非常深，但未能看见或触及骨髓和肌腱。
5.四期压疮
（1）定义皮肤广泛受损，涉及筋膜、肌肉、骨头和支撑结构。
（2）表现肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞瘘管、渗出液。
6.不可分期阶段
（1）定义失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。
（2）表现只有足够的腐痂或痂皮脱落，才能确定真正的深度和分期。
（五）压疮的预防及护理
1.心理护理压疮一直是长期卧床患者最常见的并发症也是护理工作最棘手的难题加上因长期卧床患者的生活质量降低或消失经济负担和心理负担较重使患者一度丧失治疗的勇气和信心。一旦压疮形成往往由于家属和病人的不配合而使创面感染难以愈合严重者可危及生命。首先护理人员要主动热情地与患者进行有效的沟通。掌握病人消极的心理因素，对待病人要诚恳、关心、体贴，言语温和。要尊重他们的生活习惯，理解他们因病痛而做出的一些违背常理的现象。谅解他们的过失和不配合。向他们介绍压疮对康复的影响耐心讲解压疮形成的因素和预防措施。对沟通不便的患者可用手势、精辟字等方式尽快与病人沟通。增加病人对护理人员的信任感。承认护理技术的重要性和必要性。通过交流了解其情绪变化使其情绪稳定。鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
2.建立压疮监控记录，在床头建立翻身表，表中记录翻身时间，体位等，翻身时间要严格按时间表进行，不得随意更改，翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果。对可能发生压疮患者，全身皮肤检查1次/d。对解除压力30～40min皮肤持续发红的患者，可用活络油或盐酸山莨菪碱稀释溶液按摩受压皮肤，也可将少许红花酒精或痱子粉倾倒于手掌中，用大鱼际在受压部位向心性进行局部按摩10～15min，以促进受压部位血液循环，并置气圈垫、海绵垫或软垫于受压部位，效果很好，每次按摩后要记录皮肤情况。
3.防止营养不良增加营养的方法包括良好的膳食，肠内营养、静脉营养等。应根据病情选择不同的方法，尽快恢复内环境平衡。为患者做细致的心理护理和健康教育，教会患者及家属评估发生压疮的危险因素，教育患者采取多种方法避免压疮发生，对预防或减少压疮发生很关键。
4.压疮的预防主要在于消除发生压疮的危险因素，注意局部护理和患者全身情况相结合的综合预防。间接性解除压力是有效预防压疮的关键，对病情允许能自行翻身的患者，鼓励和协助患者经常更换卧位，根据病情和皮肤受压情况应至少每2h协助他们翻身1次，使患者始终避开自身骨突起部位压力。在搬动时注意身体各部位的位置，避免拖拉扯拽患者。长久坐姿的患者一般每15min做1次重量转移或抬臀减压的动作。对于自己不能独立完成者，则需要护理人员每1h帮助进行重量转移或抬臀减压动作。
（六）讨论
压疮的发生率是评价护理质量的重要指标。预防压疮发，主要在于消除其发生原因和诱因，护士要做到六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交接，床边严格细致交接病人局部皮肤情况及护理措施执行情况。针对压疮高危人群，制定综合预防计划，于患者入院时积极进行危险因素的评估，使各项护理措施落实到位，定时更换体位解除压迫，鼓励患者主动变换体位，合理选择体表支撑物，营养支持治疗等，均可有效地降低患者压疮的发生和转归，并有利于患者原发疾病的治疗。
参考文献：
[1]殷磊.护理学基础[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：216.
[2]刘光维.压疮防治进展.护理研究，2005，19（10）：2082-2084.
[3]何华英，杜峻，王素芳，等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志，2005，20（9）：803-805.
[4]王泠.压疮的管理（一）.中国护理管理，2006，6（1）：62-64.
[5]苏春燕.ICU患者压疮危险因素及其评估工具.护理研究，2005，19（9）：1695-1697.
[6]叶丽花，吴海勤.压疮危险因素评估表与压疮预防的循证护理.解放军护理杂志，2004，21（4）：36-37.