何培杰马芳（广东中山大学附属肿瘤医院510060）
【摘要】外阴癌是老年妇女比较少见的一种疾病，它的主要治疗手段是手术，但手术对于患者的创伤比较大，容易引起各种并发症，本文通过术前加强患者的心理护理，做好患者的肠道及外阴护理，术后密切观察患者的病情变化，做好会阴部的护理，保持负压引流的通畅，防止各种并发症的发生，提高患者的生活质量。
【关键词】外阴癌围手术期护理体会
【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）05-0021-02
外阴癌为起源于外阴部皮肤，粘膜及其附属器官和前庭大腺等的恶性肿瘤，约占妇科生殖系统恶性肿瘤的3%～5%，好发于绝经后妇女，平均年龄60岁左右，随着年龄的增长，发病率以对数形式增加[1]。近年来研究发现,外阴上皮内瘤变(VIN)是外阴癌的癌前病变，50岁以下妇女患高危型VIN的人数较前增加了3.9倍，外阴癌及阴道癌的发病有明显的年轻化趋势[2]。HPV感染可能是年轻患者的发病因素之一[3]。一般采用根治性外阴切除和腹股沟淋巴清扫术[4]，经彻底的手术后其5年生存率可达90%[5]。由于该手术创面大、渗血多、局部血液循环障碍及淋巴回流不良，极易发生感染及皮瓣坏死，造成局部组织大面积缺损，创面愈合后瘢痕挛缩，影响外观，特别是年轻妇女，常因阴道狭窄，性生活困难，导致生活质量下降。因此，加强患者手术期间的护理尤为重要，现将外阴癌手术期间的护理体会总结如下。
1临床资料
我院自2010年01月—2011年6月共收治外阴癌患者12例，主要依据患者的临床症状及活体组织病理切片确诊，其中外阴鳞状细胞癌6例，腺癌3例，黑色素瘤3例，最小年龄48岁，最大年龄79岁，平均年龄56岁。2例行单纯性外阴局部广泛切除术,7例行广泛外阴切除术加腹股沟淋巴结清扫术，3例行广泛外阴切除术加腹股沟淋巴结清扫术加盆腔淋巴结清扫术。术后病人伤口愈合良好，均无发生感染、下肢循环障碍等并发症。
2术前护理
2.1心理护理患者年龄均较大，文化程度偏低，医学知识缺乏，对疾病和手术方式、手术安全性及预后极为担心。我们采用温柔的语言、体贴的行为来影响患者的感受和认识，责任护士积极主动地介绍主管医生、护士长和主管护士，介绍住院环境及规章制度，介绍同室病友。耐心倾听患者的述说，鼓励其说出内心的感受。经常巡视病房，积极与家属沟通，及时解决患者存在的实际问题，使患者真切地体会到医务人员对其疾病的了解和关心，以消除其陌生感，并取得其信任。外阴癌患者的心理状态很复杂，比如，对癌症的恐惧、手术的安全性、术后毁形、肿瘤复发、性能力等忧虑，压力极大，会产生许多负面的心理情绪。因此，我们应根据患者的年龄及心理特点，运用支持、疏导、保证等心理护理方法，有针对性地解除患者心理障碍，使其正确面对现实，树立战胜疾病的信心。
2.2术前检查和治疗协助患者做好胸透、血常规、出凝血时间、肝功能及心电图等各项检查，排除手术和麻醉的禁忌症。积极调整好血糖、血压、营养，提高手术耐受力。
2.3术野准备术前1天备皮，备皮过程中一定要注意避免损伤皮肤，做好术野皮肤的消毒。术前3天给予1:5000高锰酸钾溶液坐浴，以防术后感染[6]。如外阴肿瘤破溃，除局部治疗和处理外，另加抗生素控制感染。术前阴道准备时选用小号扩阴器及阴道灌注器，切忌损伤组织导致出血或感染；留置尿管时选用细尿管，从阴道前壁中寻找尿道口插入尿管，避免损伤尿道[7]。
2.4饮食及胃肠道准备术前1周多进食高蛋白、低渣食物，不宜进高纤维食物，保持大便通畅；术前1天进食无渣半流饮食并口服泻药做肠道准备;10pm后禁食。体质弱者给予静脉营养药物。术前晚和术晨予肥皂水清洁灌肠。
2.5术前训练为了适应术后体位、生活习惯的改变，减少疼痛，术前需充分训练，因手术创面大，且切口在两侧腹股沟，术后需卧床1周，教会患者床上翻身、大小便、咳嗽、肢体活动等。
3术后护理
3.1体位回病房后平卧，头偏向一侧，双下肢外展屈膝,膝下垫软枕，略抬高双下肢，以利于静脉淋巴血回流。全麻苏醒后取30～40°半卧位1周，此卧位有利于引流，保持肢体功能位，减轻切口张力，减轻切口疼痛[8]。
3.2创口的护理由于手术范围大，因此护理应注意三方面:保持腹股沟引流通畅，术后在腹股沟处留置橡皮胶管1条进行床边接负压引流,加压包扎伤口并在切口上放置1个0.5kg沙袋，观察引流液的量及性质，如引流液突然增多或而且颜色鲜艳，提示有活动性出血;如量少或切口周围肿胀，提示引流不畅，有血块堵塞[9]。通畅有效的负压引流在渗出液的同时，更利于皮瓣紧贴组织，促进皮瓣存活，引流不畅易发生皮瓣下积液而引发感染。
3.3留置尿管护理为保持外阴创面清洁，术后常规留置尿管8～10天，如尿道部分切除者需留置导尿2～3周。留置尿管期间，尿袋应低于膀胱，妥善固定，防止尿管打折、堵塞及脱出，常规擦洗消毒尿道口2次/天，并更换尿袋，注意无菌操作，观察尿液的颜色、量及性状，监测尿培养。能进食后鼓励患者每天多饮水。创面拆线，尿量正常可拔除尿管，拔尿管前2天起间歇放尿。拔除尿管后，每次大小便后都要对局部创面清洗消毒和更换敷料，并观察患者的排尿情况，是否有尿频、尿痛等。
3.4排便护理术后过早排便增加腹压，使伤口张力增大，且容易污染创面。为预防排便对外阴切口的污染，应尽量控制1周内不排大便。肠功能恢复后，进流质饮食5天。开始排便后，每次便后用0.5%高锰酸钾溶液或0.1%洗必泰溶液清洁会阴部，重新更换敷料。
3.5营养护理加强营养支持。通过输液补充氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白等。肠道功能恢复后开始进食，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、少渣易消化饮食，少吃糖、蛋、奶类食品，以免肠胀气，影响切口愈合。
4术后并发症的预防护理
4.1感染的预防护理术后早期并发症主要为切口裂开、感染坏死，致使切口延期愈合，发生率在50%以上[10]。术中应彻底止血，皮肤张力不宜过大。一旦切口感染或裂开，应及时彻底清除坏死组织，每日用双氧水及庆大霉素冲洗切口后，用生理盐水棉球擦干，凡士林油纱条引流，用红外线照射2次/天，每次20～30min，以减少渗出及局部炎性水肿，保持创面肉芽组织新鲜，增强细胞增殖修复能力，促进创口愈合[12]。换药时严格执行无菌操作原则。遵医嘱及时、准确、有效地使用抗生素。由于患者卧床时间较长，未拔引流管前活动受限，容易发生褥疮和肺部感染，因此要加强基础护理，保持床铺整洁，衣服干燥，臀下垫气圈，建立翻身卡，定时翻身、拍背，按摩受压部位，必要时应用气垫床。宜采取早期半卧位，鼓励深呼吸，行有效咳痰，必要时行雾化吸入。保持病房内清洁和空气流通，紫外线照射消毒。控制探视人数，防止交叉感染。
4.2下肢循环障碍、下肢血栓性静脉炎的预防护理由于手术游离皮瓣的面积大，术后容易淋巴液回流不畅，因此需观察患者下肢血运及淋巴回流情况，每日按摩下肢，由下向上，压力由轻至重。如出现淋巴回流障碍，下肢水肿，术后需抬高患肢15～30°或用理疗改善肢体循环。另外，由于卧床时间长，易形成血栓性静脉炎，遵医嘱予低分子右旋糖酐和复方丹参静滴以改善血液循环及降低血液黏稠度，鼓励患者多活动，主动或被动做屈伸动作，禁止做下肢静脉穿刺。
4.3下肢皮肤急性淋巴管炎的预防护理[11]患者术后每天给予清洗双脚，并防止下肢或脚部某些极小的皮肤创伤，以免引起溶血性链球菌感染。患者出院后，日常生活或工作尤其是农民劳动时切勿赤脚下田。此外如修剪趾甲时要小心，勿损伤脚趾皮肤，因为那怕肉眼并未可见的小创口，亦可招致链球菌感染。如果患者有脚癣病，应请皮肤科医生及时治愈，以预防术后下肢急性淋巴管炎的发生。
4.4功能锻炼患者因手术切除大量组织及阴道下段易致切口瘢痕或挛缩，引起阴道口狭窄，术后1周开始功能锻炼，帮助患者进行双腿合拢、分开前屈、后伸、外展内收等动作，动作轻柔、缓慢，活动范围由小到大，指导患者行外阴肌肉锻炼，即屏气收缩尿道、直肠和阴道括约肌，然后放松，以提高性兴奋及性功能，创面基本愈合时采用揉、捉、捏等手法，或局部理疗[12]。
5出院指导
外阴癌术后复发和转移常在0.5～3年，因此，前3年尤其是第1年的检查甚为重要[13]，有条件者应2～3个月检查1次;出院后注意休息，避免体力劳动;禁盆浴和性交3个月;注意保持外阴清洁干燥，切忌挠抓，勿用热水洗烫，忌用肥皂;伤口愈合后,指导患者用0.5%高锰酸钾溶液坐浴，以软化瘢痕组织，增加皮肤弹性;衣着特别是内衣裤要宽松透气;给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，忌烟、酒、辛辣及过敏食物;保持心情愉快;如发生感染、阴道大出血、腹痛、反复发热等情况，应立即来院诊治。
6小结
外阴部肿瘤发病部位特殊，给临床治疗和护理带来诸多问题。对外阴癌患者做好围手术期护理是手术成功的重要一环。护理质量的优劣对手术预后有直接影响。对外阴癌患者进行心理护理干预，是手术治疗成功的基础，术后双侧腹股沟持续负压引流是手术治疗成功的关键,负压引流通畅，可使皮片紧贴组织，增加皮片存活，促进切口愈合，预防感染也非常重要。术前外阴的坐浴，术后换药、大小便的管理等都是护理的重点。综上所述，重点在于患者心理护理，术后病情观察，创口及会阴部护理，积极预防各种并发症，并加强功能锻炼。
参考文献
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