甘肃省中医院关节骨一科甘肃兰州730050
【摘要】目的：分析膝关节外翻畸形形成的病因，探讨膝外翻畸形在全膝关节置换术中假体选择方法。方法：选取我科2007年9月～2014年12月行全膝关节置换的合并外翻畸形患者72例（80膝），均由同一组医师手术，术后随访6～24个月。结果：术前膝关节HSS（hospitalspecialsurgery）评分为39±3.1分，术后末次随访膝关节HSS评分88±4.6分，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：软组织平衡及选择适合的假体对手术后成功至关重要。良好的软组织松解与平衡技术、选择适合的假体治疗膝关节外翻畸形，能获得满意的临床疗效，提高了患者的生活质量。
【关键词】膝外翻；全膝关节置换术；膝关节假体选择
膝关节外翻畸形是一些膝关节疾病晚期的主要并发症之一[1]，不同膝关节假体的选择由膝关节的骨和软组织条件、关节畸形以及关节软骨破坏的程度决定。膝关节外翻畸形的患者行人工膝关节置换术的难度较大，尤其是在软组织平衡及假体选择方面的争议较多。本文总结探讨膝外翻畸形患者行全膝关节置换术中软组织平衡及假体选择的方法，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我科2007年9月～2014年12月行全膝关节置换的合并外翻畸形患者72例（80膝），均由同一组医师手术，其中男17例，19个膝关节；女55例，61个膝关节。年龄56~76岁，平均66.7岁。临床表现：膝关节疼痛明显，活动受限，疼痛部位主要在外侧关节间隙及髌股关节，膝关节呈不同程度外翻畸形。X线片表现为不同程度的股胫关节外侧间隙狭窄，边缘骨赘增生以及髌骨轻到重度的轨迹不良、半脱位甚至脱位。术前常规行双下肢全长负重位正侧位片及屈曲45°髌骨轴位片。术前告知患者及其家属关节置换术存在的风险及不良后果，签署知情同意书。
1.2选择标准根据膝外翻畸形Keblish分级：正常5°-7°，轻度10°-15°，中度15°-30°，重度>30°。本组轻度畸形56膝，中度14膝，重度10膝。初次行膝关节置换术。年龄大于80岁、严重骨质疏松合并有严重心肺疾病患者除外。
1.3方法
1.3.1手术方法采用腰麻或连续硬膜外麻醉，由髌骨内侧入路、常规截骨、选择性软组织松解与平衡技术的方法。髌骨不做置换，咬除髌骨周围骨赘，将关节面修整平整，并以电刀在髌骨周缘烧灼一圈以阻断神经支配。术中依据边测量、边松解的原则，首先解决内外侧间隙平衡，然后是伸直及屈曲间隙相等。对于70例轻中度外翻畸形患者通过软组织松解平衡均采用后稳定型骨水泥固定假体，其中Zimmer公司30例，Link公司40例；6例重度外翻畸形患者通过软组织松解未达到平衡，采用髁限制型假体，均为Zimmer公司LCCK假体；4例重度外翻畸形合并胫股关节脱位患者，采用可旋转稳定型铰链膝关节假体，为Link公司Endo-Model假体。
1.3.2术后处理与康复指导2007-2012年期间术中常规放置高负压引流，根据术后引流量于术后24-48h拔除引流管。2012-2014年期间术中采用氨甲环酸注射液稀释后外用于关节腔内以减少出血，未放置引流管；置换后下肢采用弹力绷带梯度加压包扎，术部冰敷。患者麻醉药效减退后，主动进行踝关节跖屈、背伸、股四头肌及膝关节屈曲伸直锻炼。应用有效抗生素3-4d，以预防感染；术后12小时应用低分子量肝素钙，预防下肢深静脉栓塞形成；口服镇痛药，以使患者能够耐受功能锻炼；置换后1-3d根据患者情况（无恶心呕吐、头晕头痛等症状）在医师指导下扶助行器下地行走，重度外翻畸形患者置换后常规在支具保护下练习行走。出院后定期复查，一般为术后1个月、3个月及半年，以后每年复查1次。
1.4评价标准采用HSS评分进行术前、术后膝关节功能评价，满分为100分，其中疼痛30分，功能活动（包括走路、爬楼梯和使用交通工具）22分，关节活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，使用拐杖或有关节伸直受限时要减分。
2结果
术前膝关节HSS评分为39±3.1分。术后随访6-24个月，平均19个月，术后末次随访膝关节HSS评分88±4.6分，与术前比较差异有统计学意（P<0.05）。
3讨论
膝关节骨性关节炎并外翻畸形常被认为是最难处理的畸形之一[2-3]。膝外翻畸形发病率较低，比膝内翻畸形手术要求高，难度更大，术后并发症相对较高，如腓总神经麻痹、膝关节不稳定、髌骨轨迹不良等。合适的软组织平衡是获得良好的假体位置和力线的前提。对于膝外侧软组织松解的顺序和其对屈伸间隙平衡的影响则有多家学说，至今仍无统一的方式和程序[4]。我们的体会是软组织松解在截骨后分步进行，每步后检查，直至获得内外侧平衡，避免过度松解；伸直间隙平衡后再平衡屈曲间隙，屈曲间隙与伸直间隙相等或小于2mm；通过延长软组织平衡伸直间隙、切骨平衡屈曲间隙；内侧过度松解可导致股骨假体内旋。如果外侧紧张，行piecrust（拉花技术）软组织松解，外侧支持带松解应防止腓总神经损伤，对胫骨后侧的关节囊松解和骨赘切除宜小心勿损伤胫后血管[5]。本组按照上述软组织松解及平衡方法获得良好的手术效果，术后测量结果表明膝外翻畸形得到明显矫正，HSS评分较术前明显改善，并且尽可能减少了对膝外侧其他稳定结构的破坏。
一般人工膝关节假体选择在临床上根据限制性程度分类：⑴非限制性假体，如后稳定型假体（PS）、后交叉韧带保留型（CR）。⑵半限制性假体（LCCK）。⑶限制性假体，如旋转稳定型铰链式假体。限制程度不同的人工膝关节假体其临床适应证、术后疗效及并发症均有很大区别，术前能否根据患者病情选择适当的人工膝关节假体，直接影响术后治疗效果的好坏。对于膝外翻畸形适用何种假体，众说纷纭[6]。
我们的体会是：⑴对于轻度外翻畸形，通过对髂胫束及后外侧关节囊软组织松解，选用常规PS或CR假体；⑵对于中度外翻畸形，通过对外侧支持带倒“+”字及后外侧关节囊松解，选用PS假体；⑶对于重度外翻畸形，通过对髂胫束、后外侧关节囊、外侧副韧带松解，可选用PS假体；若通过软组织平衡技术不能达到屈伸间隙的内外侧平衡，应选用髁限制型假体以保证膝关节稳定性；⑷对于重度外翻畸形合并胫股关节脱位或者反屈畸形，且膝关节存在自身稳定结构缺失，骨质缺损严重等情况，考虑选用旋转稳定铰链型假体。
总之膝关节外翻畸形的患者行人工膝关节置换术中，软组织平衡及选择适合的假体对手术后成功是至关重要的。目前对于软组织平衡的方法及假体的选择等方面，均无较为统一的看法。难度较内翻畸形更大，技术要求更高，置换后效果也没有内翻畸形患者的理想，因此如何采取更科学、精确、有效的手段来获得软组织平衡、选择适合的假体，需要我们在临床上进一步研究。
参考文献：
[1]KoskinenE，RemesV，PaavolainenP，etal.Resultsoftotalkneereplacementwithacruciate-retainingmodelforseverevalgusdeformityastudyof48patientsfollowedforanaverageof9years[J].Knee，2011，18（3）：145-150.
[2]NikolopoulosD，PolyzoisI，ApostolopoulosA，etal.Totalkneearthroplastyinseverevalguskneedeformity：comparisonofastandardmedialparapatellarapproachcombinedwithtibialtubercleosteotomy[J].KneeSurg，2011，19（11）：1834-1842.
[3]LuoJw，YuB，QinCH.Measurementofrotationalalignmentofthedistalfemurintotalkneearthroplasty[J].OrthopSurg，2009，1（3）：203-206.
[4]吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：294-295.
[5]李子荣.全膝关节置换术的假体力线及导航的价值[J].广东医学，2005，26（2）：145-147
[6]EasleyME，InsallJN，ScuderiGR，etal.Primaryconstrainedcondylarkneearthroplastyforthearthriticvalgusknee[J].ClinOrthopRelatRes，2000，（380）：58-64.