黄灿华蔡华新陈思潮
（福建省南安市医院十一区福建南安362300）【摘要】目的：评价腹膜后精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的临床疗效及应用价值。方法：将我院2008年1月至2011年12月间收治的84例精索静脉曲张患者按随机分组的方法分为腹股沟切口静脉结扎组、反麦氏切口经腹膜后静脉结扎组。结果：两种术式术后精液质量均有明显改善，组间差异无统计学意义（P>0.05），术后随访6个月未见复发，睾丸无萎缩，精子数目、活力明显改善。结论：经腹膜后精索动静脉高位结扎术具有复发率低、操作简单、微创等优点，值得推广开展。
【关键词】精索静脉曲张；经腹膜后精索静脉高位结扎【中图分类号】R697+.24【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）12-2109-01
精索静脉曲张（Varicocele，VC）是男性常见疾病，发病率为10%～15%［1］，以左侧多见，占男性不育的20％。长期以来，精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张最主要的方法，但术中残留围绕精索内动脉扩张不明显的精索内静脉分支，复发率可高达21%～28%［2］。现将我院2008年1月至2011年12月间收治的84例患者采用随机的方法分成两组，分别采用经腹膜后精索动静脉高位结扎术和经腹股沟精索静脉高位结扎术这两种手术方法进行治疗，其治疗结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
我院于2008年1月至2011年12月收治的精索静脉曲张患者84例，年龄18～37岁，平均23.2岁。中度（Ⅱ度）58例，重度（Ⅲ度）26例；左侧52例，右侧15例，双侧17例；已婚者53例，未婚31例。临床症状严重（如：小腹不适、阴囊坠痛感等）62例，症状轻微或无22例；合并有不育者16例，精液检查提示精子数目减少，活动力减弱。体检采用Valsalva’s方法检查阴囊内可见或触及蚯蚓状曲张的蔓状静脉团，平卧后减轻或消失。患者行彩色多普勒血流显像（CDFI）证实精索内静脉内径超过2mm，诊断明确，且排除继发性。采用完全随机分配的原则，将其分成两组，其中42例为经反麦氏切口腹膜后精索静脉高位结扎，另外42例为经腹股沟切口精索静脉高位结扎。
1.2手术方法
经腹股沟切口组：椎管内麻醉成功后，患者取仰卧位，在腹股沟管内环口上方两横指向外上方平行于腹股沟韧带做一长约3cm的斜切口。切开腹外斜肌键膜、提睾肌，打开腹股沟管，游离精索静脉丛，仔细分离精索静脉的每一支，通常是3～4支，提起曲张的精索静脉，分别予以双重结扎，中间一段予以切除，注意保护输精管、睾丸动脉及淋巴管。确定无静脉漏扎后，还纳精索，缝合提睾肌筋膜、腹外斜肌键膜，重建外环口，缝合皮肤。
经反麦氏切口组：椎管内麻醉成功后，患者取仰卧位，切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，用血管钳逐层钝性分离至腹膜后腔，将腹膜推向内侧。沿内环口上方找到向后上方向走行的精索，打开精索筋膜，找到深蓝色扩张之静脉即为精索静脉，一般为1-2支，多为1支，常与睾丸动脉伴行，分离出精静脉3-4cm，两端结扎，中间切断后重叠结扎，悬吊固定于腹横肌。注意保护精索动脉，尽量避免损伤。如为双侧病变，同法处理对侧。
2结果
84例术后随访6个月，临床症状减轻，未见复发，睾丸无萎缩，精子数目、活力明显改善。
3讨论
男性不育和阴囊坠胀不适是VC患者就诊的主要原因，手术治疗可阻止受累睾丸的进一步损害，是目前公认的治疗VC的有效方法，可以消除疾病带来的局部坠胀和疼痛不适，并改善精液质量。术后1-2年内精液常规检查改善情况可达到50%-70%［3］。手术治疗最主要的指征是［4］：(1)临床症状严重或经非手术治疗不缓解；（2）曲张明显或导致婚后不育者。
临床传统的手术是经腹股沟精索静脉高位结扎术。该术式优势是可同时切除阴囊内曲张的精索团块，但此处静脉呈蔓状，分支较多，游离费时，易出血，可能损伤动脉及输精管，且易漏扎静脉及误伤吻合支血管，造成术后无效或复发。另一术式为腹股沟管内环上方腹膜后精索内静脉高位结扎术，此法显露游离血管较易，一般在此处精索内静脉合为1-2支并明显变粗，与动脉伴行，与输精管分开，不易损伤动脉和输精管，结扎彻底，不易漏扎，更不易损伤吻合支血管，操作时间缩短，术后成功率明显提高。目前该术式有取代经腹股沟管手术趋势。［5］近年来随着内镜技术的广泛开展，腹腔镜治疗精索静脉曲张的病例逐渐增多，与传统的手术方法比较，有一定的优越性，对双侧精索静脉曲张优势更为突出。但在实践中我们体会到腹腔镜下治疗VC需要在全麻下进行，需特殊器械及腔镜手术基础，住院费用相对较高，不易推广，还存在损伤腹内脏器及气腹引起相关并发症的风险，基层医院难以开展。我们采用经皮小切口腹膜后入路，术中提起腹膜就能找到精索，因精索是该位置唯一紧贴在腹膜后的索状结构，可轻易地随腹膜牵移至切口处。因此手术也具有微创的特点。目前经皮小切口腹膜后精索动静脉高位结扎术是我们治疗VC的主要方法，在治疗中有如下体会：①可明显减少静脉漏扎率，降低术后复发；②减少了曲张静脉的瘀血，术后减轻了蔓状血管丛中的血液淤滞，使血氧分压升高，提高了睾丸的有氧代谢；③手术时间短，操作简单，微创，术后恢复快。
综上所述，两种术式治疗精索静脉曲张均有明显的临床疗效，但就手术操作层面而言，经反麦氏切口腹膜后精索动静脉高位结扎术具有复发率低、操作简单、微创，易于推广等优点，符合现阶段我国各级医院的客观实际，值得在各级医院推广开展。参考文献
［1］吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科技出版社,2001:934.
［2］StudentV,ZaturaF,ScheinarJ,etal.Testiclehemodynamicsinpa-tientsafterlaparoscopicvsricocelectomyevaluatedusingcolordop-plersonography［J］.EurUrol,1998,33:91-93．
［3］李宏军,李汉忠.严格掌握男性不育患者精索静脉曲张的手术适应证［J］.中华泌尿外科杂志,2010,31(4):221-222.
［4］那彦群，实用泌尿外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：564
［5］吴阶平.裘法祖主编.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社.1994：1875