马芹
山东省桓台县人民医院妇科256400
摘要目的探讨左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS曼月乐）在子宫腺肌病患者治疗中的疗效。方法对41例诊断为子宫腺肌病的患者，宫内放置LNG-IUS，观察月经量、血红蛋白、痛经程度及子宫体积变化。结果放置LNG-IUS后6个月，月经量显著减少，治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.5）；子宫体积在治疗前后比较，差异也有统计学意义（P<0.5）；痛经症状显著缓解；患者血红蛋白水平也明得到提高。结论LNG-IUS治疗子宫腺肌病疗效显著。
【关键词】子宫腺肌病；左炔诺孕酮；药物释放系统
子宫腺肌病多表现为进行性痛经、经量多、子宫增大等。控制痛经，减少月经量纠正贫血以及减小子宫体积，缓解症状成为治疗子宫腺肌病的主要目的。我们选择宫内放置LNG-IUS，通过释放低剂量的左炔诺孕酮使异位的内膜病灶萎缩，达到治疗目的，取得了显著的近期临床效果，现报道如下。
资料与方法
一、资料来源
选自2011年1月至2013年12月，来我院就诊，根据临床症状、体征、超声（彩超）或CA125检查诊断为子宫腺肌病的患者41例。
1.入组条件：已婚，无再生育要求。未使用甾体类激素或者GnRH类药物。无放环或者使用甾体类激素的禁忌症。配合随访的患者。
2.一般情况：患者年龄30-48岁之间，30-40岁23例，41-48岁18例，患者痛经程度：中度痛经者30例，重度痛经者11例，痛经伴性交痛者16例。患者贫血程度：轻度者18例，中度者23例。子宫体积的变化情况：明显增大者21例，稍微增大者20例。
3.疼痛的评估采用口述评分法（VRS)【1】。VRS评估痛经的标准：0分：无痛经。1分：因痛经而丧失一定的工作能力。2分：因痛经需要卧床休息并丧失一定的工作能力。3分：因痛经需要卧床休息并丧失工作能力。
二、方法
1.所有入组对象均应用VRS法进行评估痛经、超声测定放置前子宫体积的变化。
2.于月经第8天时由专人放置并确认其位置正常。
3.于放置后每3.6.12.24月进行随访，详细各项指标的变化。
4.观察指标：放置后定期反诊，由专人负责复查并记录。
三、疗效判定标准
（1）完全缓解：治疗后痛经症状完全消失，经量明显减少。
（2）明显缓解：治疗后痛经症状基本缓解。
（3）部分缓解：治疗后痛经分级降低1个级别。
（4）无效：治疗后痛经无明显改善。
四、统计学方法
采用spss19.0进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、放置LNG-IUS后患者症状及体征变化
1.月经变化：
（1）月经周期的变化：月经周期稍延长或者无明显变化。
（2）月经期的变化：放置后逐月月经期明显缩短，放置12个月后未再出现明显缩短的情况。
（3）月经量变化：月经量随着放置时间3、6、12个月的延长在逐步降低，12个月后无明显改变。差异有统计学意义。
2.血红蛋白水平变化：患者放置3个月后，血红蛋白水平明显上升，12个月后恢复至正常水平。
3.痛经的变化：放置LNG-IUS后患者痛经程度均较前缓解。
4.子宫体积变化：明显缩小。
2.见表
二、放置LNG-IUS后的副反应和并发症
41例患者中35例放置第一个月出现阴道点滴出血，经期延长的情况者38例，在12个月时，基本得到缓解。体重增加者19例，下腹坠胀不适者6例，乳房胀痛或者全身肿胀不适者5例，出现痤疮者6例。
讨论
一、LNG-IUS治疗子宫腺肌病痛经以及减少经量的机理
LNG-IUS局部释放的左炔诺孕酮浓度较高，直接作用于内膜间质以及腺体，子宫内膜增殖受到抑制，从而减少出血，间接控制痛经症状。经量减少使血栓素A2和前列腺素I2产生减少，可以缓解痛经症状。子宫内膜雌孕激素受体受到高效孕激素的影响，使血液中的雌激素反应下降，抑制内膜增殖，也可以缓解深部疼痛，对于位于子宫后壁结节型、腹膜型的异位病灶有明显的效果。也可以通过血管内皮生长因子的表达来抑制内膜增殖【2】，达到减少经量，缓解痛经，间接抑制异位内膜的生长。本研究发现放置LNG-IUS后6、12个月时，患者痛经以及经量多的症状得到明显的缓解，随着时间的延长，子宫体积的大小也较前有所减小，
二、LNG-IUS放置后的副反应发生
LNG-IUS放置后的主要副反应是阴道的不规则流血，表现为阴道的点滴状出血或者月经期的延长，发生这种不规则流血的原因有：
1.可能与长期孕激素引起的突破性出血有关，也可能是平滑肌中的肌动蛋白减少一下血管收缩，引起出血【3】，同时孕激素也可影响内膜，增加血管脆性，引起出血。
2.宫内放置LNG-IUS后局部的无菌性炎性反应，也可能会因纤溶活性升高，而出现异常的子宫出血。
LNG-IUS放置后的其他副反应可表现为体重增加，可能与孕激素的作用有关，少量孕激素进入血液循环中，对代谢产生影响，引起体重增加。
由于子宫腺肌病发病率较高，除手术治疗外，目前尚无无副作用、价格低廉的药物进行治疗。LNG-IUS价格低廉、副作用相对较少，有可以提供长期治疗而倍受青睐。但本资料仅仅是一种回顾性分析，样本数量较少，还有待于更大样本的前瞻性研究，但LNG-IUS不失为一种保留子宫且能治疗子宫腺肌病的好的方式。
参考文献
【1】宋楠，冷金花.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗阴道直肠隔子宫内膜异位症的临床观察.现代妇产科进展，2010,19:431-434.
【2】周静，戴星，胡鸣.左炔诺孕酮宫内缓释系统在卵巢子宫内膜异位囊肿术后应用的评价.现代妇产科进展，2010,19:125-128.
【3】徐肖文，张泽文，何芳芳，等.左炔诺孕酮宫内缓释系统用于子宫内膜异位症保守性手术后复发的治疗.中华妇产科杂志，2011,46:250-254.