长沙年轮骨科医院手足外科湖南长沙410004
【摘要】目的：研究并探讨小儿手部瘢痕松解术术后复发的影响因素。方法：选取本院2008年到2018年收治150例发生外伤3个月以上且手部出现瘢痕挛缩的患儿作为研究对象，先对患儿进行手术松解挛缩瘢痕，在术后2周常规进行瘢痕贴联合压力衣进行压迫治疗，持续3个月，后配合机械能支具治疗。对患儿的性别、年龄、伤口愈合状况、手术的时机以及术后物理治疗等相关因素展开探讨。结果：150例患儿在术后均随访1~2年，末期随访应用TAM手功能评定显示优良率达67.33%（101/150）。26.00%（39/150）患儿术后会有不同程度瘢痕挛缩复发。结论：对手术时机选择以及术后的系统康复治疗措施是小儿手部瘢痕松解术疗效的重要影响因素。
【关键词】小儿手部瘢痕挛缩；手部瘢痕挛缩松解术；复发；因素分析
小儿手部外伤在幼儿时期较为常见，且不少患儿因其受伤之后未能得到及时有效的瘢痕增生预防治疗[1-3]，因此易导致发生瘢痕挛缩，同时表现手指畸形，主、被动法活动障碍等症状。当患儿病程超过3个月，一般治疗的选择为手术松解法，但在术后仍有复发现象存在。本院自2008年到2018年间共收治外伤3个月以上且手部出现瘢痕挛缩的患儿150例，其中存在有较大的部分患儿术后仍有复发症状，因此本研究以探讨小儿手部瘢痕松解术术后复发的影响因素。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2008年到2018年收治150例发生外伤3个月以上且手部出现瘢痕挛缩的患儿作为研究对象，在患儿中，男性83例，女性67例；患儿年龄范围15个月~9岁，平均年龄4.3±2.0岁。外伤损伤的原因中，42例烫伤，21例车祸致伤，35例外物摩擦伤，26例玩乐时被重物压伤，26例门或其他物体夹伤。患儿中有34例双手的2~5指发生屈曲挛缩合并指蹼粘连，23例单侧的2~5指发生屈曲挛缩合并指蹼粘连、14例单侧的2~5指发生屈曲挛缩合并拇指末节桡侧挛缩，22例2~5指掌指的关节伸直位僵直合并有拇指掌指的关节脱位，27例单侧的3~5指屈曲挛缩，17例单侧的环指屈曲挛缩以及13例单侧的小指屈曲挛缩。患儿受伤至收治时间在1.3~3.7个月，平均收治时间2.3±0.9个月。研究经患儿家长同意并签署知情同意书，且在院伦理委员会的批准下展开研究。
1.2治疗方法
1.2.1术前物理治疗
对于其中病程未达3个月以及存在明显的瘢痕增生患儿先经康复治疗师进行软化瘢痕的治疗。
1.2.2手术治疗
术前对患儿进行全身麻醉，并于患侧的上臂应用气囊止血带进行止血。对于手指掌侧瘢痕应用“z”字成形术，根据需求确定使用个数（1或多个），将明显的瘢痕疙瘩进行切除；对伴指蹼粘连的患儿结合应用“五瓣成形术”对指蹼进行重建，在松解后对涉及到挛缩的关节应用克氏针（直径0.6mm）斜行内固定，对于部分松解后发生皮肤缺损的患手，进行局部转移皮瓣修复技术。对伤口进行彻底止血，同时在术中注意对手指血管神经束进行保护。应用5-0快微乔缝线对皮肤进行缝合，术后手指的伸直位应用石膏进行外固定。
1.2.3康复治疗
术后的2~3w，对伤口的表面贴敷瘢痕贴同时外用弹力衣进行固定，及时更换支具进行外固定。在术后3w后将克氏针报出，每隔一段时间取下支具以及压力衣进行局部的按摩5min，后继续使用瘢痕贴、压力衣以及支具。
1.3随访工作
要求患儿在术后每2w进行1次回院随访，根据随访结果调整治疗的情况，在术后的6w后可每4w进行1次回院随访。于术后的3个月后开始对患指TAM情况进行测定。
1.4统计学方法
通过SPSS16.0统计学软件对研究涉及的数据进行统计学分析，各计数资料（有效率、复发率等）应用百分比进行表示，以P<0.05表示组间的对比上存在有统计学意义。
2结果
150例患儿在术后均随访1~2年，末期随访应用TAM手功能评定显示优良率达67.33%（101/150）。见表1。26.00%（39/150）患儿术后会有不同程度瘢痕挛缩复发。研究认为，小儿手部瘢痕挛缩松解术后复发因素主要有手术时机的选择、手术方式选择及预防瘢痕增生治疗以及其他因素等。
3讨论
手术时机是作为小儿瘢痕挛缩松解疗效的重要影响因素。对于患儿手部瘢痕挛缩，有研究认为瘢痕增生以及挛缩手术治疗时机应选择在瘢痕增生期后，进入到成熟期并有萎缩软化症状的表现，一般在半年后或是1~2年后[4]。而在本组研究中发现，术后复发的患儿多为伤后3~6个月，患儿的瘢痕处于增生期，因此术后复发几率也相对而言较大。因此，对于手部瘢痕挛缩松解术手术时机的选择，本研究认为最好在伤愈之后的6个月进行，同时依据瘢痕的成熟程度进行前后治疗时间的选择。对于其中病程未达3个月以及存在明显的瘢痕增生患儿先经康复治疗师进行软化瘢痕的治疗。
对于手术方式选择及预防瘢痕增生治疗，其中轻度瘢痕挛缩可采用1个或是多个的“z”字成形术进行松解，对于中、重度瘢痕挛缩松解术，在术后存在有皮肤缺损区域可应用皮瓣覆盖进行复发症状的预防[5]。对伴指蹼粘连的患儿结合应用“五瓣成形术”对指蹼进行重建，在松解后对涉及到挛缩的关节应用克氏针（直径0.6mm）斜行内固定，对于部分松解后发生皮肤缺损的患手，取腹部的全厚皮片进行植皮，同时联合进行局部转移皮瓣修复技术。同时，对于瘢痕松解术后必有系统的康复理疗。因在手术解除了患儿的瘢痕挛缩之后也意味着下一次对瘢痕挛缩发生的预防开始。
对于其他的影响因素当中，伤口是否在I期愈合是影响瘢痕挛缩复发的重要因素。在术后出现感染的伤口分析中发现多在瘢痕愈合处，同时也有出现针道感染症状，该症状严重者会导致发生骨质吸收的现象，并且引起患指侧偏畸形，阻碍手指的正常生长发育。此外患儿年龄、性别以及家长对其的重视与耐心程度也是作为术后疗效影响的重要因素。研究发现评价为差的患儿中，拔针后未能得到有效支具外固定共11例，其中有一部分为患儿自行将拆支具以及压力衣进行拆除导致疗效受到影响。因此也需要重视对孩子进行看护。
总而言之，对手术时机选择以及术后的系统康复治疗措施是小儿手部瘢痕松解术疗效的重要影响因素。
参考文献：
[1]黄竞卓，王韶亮，刘婷，等.手部烧伤后瘢痕挛缩的治疗体会[J].局解手术学杂志，2017，26（4）：294-296.
[2]周炎，刘世清，瞿新丛，等.桡偏型拇指挛缩畸形的手术治疗[J].实用骨科杂志，2017，23（5）：468-470.
[3]路训平.手指瘢痕挛缩屈曲严重畸形的矫形治疗研究[J].中国矫形外科杂志，2016，24（16）：1521-1523.
[4]庞梦茹，肖海涛，王怀胜，等.应用不同皮瓣修复手掌重度瘢痕挛缩畸形的临床分析[J].中国修复重建外科杂志，2016（3）：382-384.
[5]聂开瑜，陈伟，魏在荣，等.多角形腘动脉外侧穿支皮瓣修复儿童腘窝瘢痕挛缩[J].中国美容整形外科杂志，2017，28（2）：83-85.