王晶
（贵州省六盘水市首钢水钢总医院贵州六盘水553028）
【摘要】目的：探讨在职业病诊断中正确理解，使用标准；方法：对1例接苯作业人员相关临床资料及职业病诊断意见，以求与同行共同探讨诊断过程中遇到类似问题；结果：该患者有头昏、头痛、刷牙出血等临床症状，连续复查6次血常规，其中中性粒细胞低于2.0×109/L四次，符合《职业性苯中毒诊断标准》GBZ68-2013中4.2.1白细胞计数大多低于4×109/L或中性粒细胞低于2.0×109/L标准，而专家组诊断意见分别为慢性轻度苯中毒（中性粒细胞减少症）和接触苯作业人员重点监护（定期复查）。结论：在标准没有对百分比有明确规定时，不能根据个人对“大多”的理解而使诊断有偏差，建议今后在修订诊断标准时尽量避免使用“大多”等模糊概念，使诊断指标更客观、更准确，减少诊断争议、纠纷。
【关键词】慢性轻度苯中毒；诊断；探讨
【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）19-0054-02
慢性苯中毒主要表现为血细胞异常减少(包括贫血)、骨髓异常综合征及白血病。由于引起上述疾病的原因比较多，加之苯中毒又缺乏特异性诊断指标，如果在诊断过程中忽视鉴别诊断，常易造成误诊[1]。慢性苯中毒临床表现无特异性，主要以造血系统症状为主，且与中毒的程度不完全相称[2]。为更好、更准确的开展诊断工作积累经验。为今后修订和完善诊断标准提供参考依据，对1例职业病苯中毒诊断病例进行回顾性探讨如下：
1.病史以及职业史
患者女性，1970年6月出生，系某焦化厂化验员。主要工作任务是生产用原辅料质量检验、中间产品及产品过程质量检测。工作流程：取样→制样→检验。2007年11月～2008年1月从事化产分析，2008年1月～2011年1月从事胶质层分析，2011年1月～2014年7月从事煤炭分析。每天工作8小时，工作场所进行通风换气，个人防护用品为口罩、手套，休息室距工作场所较近。2012年诊断为“观察对象(苯)”。
患者2014年7月31日岗中体检发现白细胞3.78×109/L、中性粒细胞2.4×109/L，血小板219.00×109/L。自诉头昏、头痛、刷牙出血，查：血压96/68mmHg，心率84次/分，双肺呼吸音清，全腹无压痛。B超示：肝脾未见异常；心电图示：肢导低电压；尿常规示：未见异常；肝功能示：未见异常。骨髓检查：部分细胞形态发生改变，6次复查血常规血红蛋白均低于11.0g/L（女性），考虑轻度贫血。该患者已于2012年诊断为“观察对象（苯）”。根据GBZ68-20134.2.1三个月内每两周复查一次血常规，复查情况见下表1。
2014年工作场所现场检测结果见下表2。
2014年化验室、值班室苯检测结果：在职业接触限值范围内，其它年度检测结果均为STEL接触容许浓度，不能真实反映工作场所苯浓度。
2.诊断过程以及意见
2015年4月用人单位、劳动者本人向诊断机构提出职业病诊断申请，2015年5月组织专家组对该病例进行职业病诊断。
专家组诊断意见1。
该病例职业史明确，接触苯作业7年，现场检测资料及血常规复查齐全，骨髓像检查部分细胞形态改变，职业危害因素与损伤的靶器官相对应。血常规复查6次，中性粒细胞低于2.0×109/L四次，符合《职业性苯中毒诊断标准》GBZ68-2013中4.2.1白细胞计数大多低于4×109/L或中性粒细胞低于2.0×109/L标准，在不能否定疾病与职业危害因素的必然关系时，应予以诊断为：慢性轻度苯中毒（中性粒细胞减少症）。
专家组诊断意见2。
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该病例职业史明确，接苯作业7年，血常规复查6次，中性粒细胞低于2.0×109/L四次，但中性粒细胞改变不是持续减少，有波动的不稳定，且2014年工作场所检测苯浓度符合国家职业卫生标准，中性粒细胞四次低于2.0×109/L，也不符合《职业性苯中毒诊断标准》GBZ68-2013中4.2.1：中性粒细胞“大多”低于2.0×109/L的描述，80%以上才能称之为“大多”，诊断慢性轻度苯中毒（中性粒细胞减少症）条件欠充分，建议作为：接触苯作业人员重点监护，定期复查。
3.讨论
在本例职业病诊断过程中，职业史明确，职业危害因素与损害的靶器官相对应。2014年作业场所苯检测符合国家职业卫生标准，但不代表不能发生职业病，要考虑个体易感性，本病例争议在《职业性苯中毒诊断标准》GBZ68-2013中4.2.1描述“白细胞大多低于4.0×109/L或中性粒细胞低于2.0×109/L”对“大多”如何理解，本病例复查血常规6次，中性粒细胞4次低于2.0×109/L占66.6%，诊断意见2认为80%以上才能达到“大多”标准。
正确理解，使用标准。在标准没有对百分比有明确规定时，不能根据个人对“大多”的理解而使诊断有偏差。中性粒细胞超过3次低于2.0×109/L就应符合《职业性苯中毒诊断标准》GBZ68-2013.4.2.1，建议今后在修订诊断标准时尽量避免使用“大多”等模糊概念，使诊断指标更客观、更准确，减少诊断争议、纠纷。
【参考文献】
[1]朱钧，王涤新．3例慢性苯中毒鉴别诊断讨论[J]．中国工业医学杂志，2012，25(1)：24-26．
[2]李欣，赖燕，张晓华等．慢性苯中毒18例临床分析[J]．职业与健康，2013，29(6)：689-690．
[3]职业健康监护技术规范（GBZ188-2014）2014-05-14发布2014-10-01实施.
[4]职业性苯中毒的诊断（GBZ68-2013）2015-02-07发布2013-08-01实施.