夏秀芳
（广西壮族自治区人民医院妇科530021）
【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）08-0069-02
妇科常见疾病如子宫肌瘤、子宫内膜异位、卵巢肿瘤、子宫脱垂等基本通过开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术等方式完成，手术部位在腹部或盆腔。肠道准备不仅能保障手术顺利进行，减轻术后腹胀不适，而且能促进术后肠功能恢复，是一项作为术前准备必需的护理操作。妇科腔镜手术时，最大程度地减少包括细菌微生物在内的肠内容物，空虚的肠道更利于手术操作；阴式手术时，可防止患者因麻醉后因肛门括约肌松驰不能控制排便而污染手术视野。具体方法是通过清洁灌肠或口服导泻药物，刺激肠蠕动，软化和清除粪便，排除肠内积气，将全大肠清洗干净,便于手术中充分暴露，获得良好手术操作范围。为选择使用正确而有效的肠道准备方法，现就目前临床上术前肠道准备方法的应用情况进行综述如下。
1饮食管理
饮食控制是常规术前肠道准备的一个重要内容，方法是检查或手术前2-3d给予少渣半流质饮食，术前1d流质饮食。术前12h禁食和术前4h禁水，主要是为了减轻肠道负荷、防止吸入性肺炎的发生。然而长时间限制摄入可引起患者饥饿、口渴、烦躁、乏力等不适，影响组织修复和创口愈合。同时机体在饥饿状态下出现肠黏膜萎缩、黏膜屏障功能损害［1］，增加肠道细菌易位和腹腔内感染的发生率。以上因素联合作用，可能降低患者对手术的耐受性。但现在研究显示，术前ld进易消化的粥、面条等半流质饮食，不会产生饥饿感，因而患者的依从性好，肠道清洁也能达到满意效果。因此在手术前1d开始进行饮食控制即可。
2清洁灌肠法
清洁灌肠是最传统的肠道准备方法，术前晚和术日早晨均行清洁灌肠，而灌肠后反复排便带来机体不适、紧张和焦虑，导致入睡时间延长及术日晨需早起再次清洁灌肠而造成医源性早醒，影响了患者的睡眠质量[2]，给病人带来麻烦和增加经济负担。在临床上常用灌肠溶液为0.1％～0.2％肥皂水、生理盐水或清水。即使用灌肠筒和一次性肛管，液体一部分进入直肠，一部分进入结肠，当灌肠液使直肠内压力升高时，产生便意，达到清洁肠道的作用。可以比较直观地判断肠道的清洁程度，能达到比较满意的肠道清洁效果，但此法的缺点操作繁琐，既增加了护士的工作量，也给患者带来不便和痛苦。对于需在短时间内要进行手术前的肠道准备，采用此法较为理想。可是一次灌肠清洁肠道的效果欠佳，小肠和结肠上端的食物残渣会随着肠道蠕动不断污染下端结肠和直肠，需要重复操作，患者易产生焦虑、恐惧心理，还易造成肠道黏膜损伤。针对清洁灌肠的不足，国内外临床工作者做了多方面的研究。对临床清洁灌肠使用的肛管管径及插入深度方面作了改进[3]，结果显示减少了灌肠次数，降低了漏液率，提高了清洁灌肠效果。清洁灌肠质量与灌肠体位、肛管插入深度有关[4-5]。缪格敏[5]采用一次性吸痰管代替肛管、抬高臀部15cm～25cm、插入肛管深度15cm～25cm、旋转患者体位的改良灌肠法联合综合护理干预可有效预防灌肠所致肠粘膜损伤,且达到清洁灌肠标准所需灌肠次数少、肠道准备质量好,取得不错的效果。采用电脑灌肠仪只需1次插管，增加了病人清洁灌肠的舒适感，减少了下床如厕的次数和护士操作时间，提高了清洁灌肠的效果和护士的工作效率[6-7]，但费用高。吴秀霞[8]等采用开塞露保留灌肠配合头低臀高左侧卧位的改良清洁灌肠法提高了清洁灌肠的效果，安全可靠，具有临床应用价值。
3辉力灌肠剂
其活性成份磷酸钠盐在肠道内形成高渗环境，吸收肠管水分，刺激肠管蠕动亢进，同时渗透作用使大便软化后排出。该灌肠剂集药液和灌肠器为一体，其Comfortep瓶口较长，可插入直肠较深部位，对肛门括约肌的刺激强度减弱。由于药量少，药液直接作用于结肠，药液在结肠内保留时间相对延长，从而得到较为理想的灌肠效果。用1～2min即可完成全部操作。卞惠[9]认为辉力灌肠剂用于手术前清洁患者肠道较传统肥皂水灌肠法简便有效，能减少灌肠次数，肠道清洁效果好，减轻临床护理工作量。徐艳[10]等报道辉力灌肠方法肠道清洁度高,不良反应相对少,明显优于肥皂水灌肠,操作简单,节时、省力，这种既可获得理想的灌肠效果，又减轻了临床护理工作量，是一种值得推广的应用于老年患者术前肠道准备的新方法。
4全肠道清洁
是目前最常用的术前肠道准备方法，主要通过口服导泻药物，引起排便，从而排除肠内容物的方法,达到导泻清洁肠道的目的。此法操作简便、患者依从性好、效果确切，避免了器械多次插入肛管所致直肠黏膜损伤和肛门括约肌疼痛。但导泻药物也存在口感欠佳、药物不良反应等不足。常用有以下几种中西药剂。
4.120％甘露醇口服甘露醇用于导泻时，实际上是一次人为的渗透性腹泻。20%甘露醇是一种低聚糖,口感好,其机制是短时间内口服一定量甘露醇后便可迅速在肠道内形成一个高渗环境,使大量液体渗出并蓄积于肠道,刺激肠壁神经反射,肠蠕动增强而产生导泻作用。刘秋环[11]报道在妇科手术前ld晚上给予流食，晚饭后lh将20％甘露醇250ml加生理盐水250ml，30min内喝完，然后再口服温淡盐水250ml，其肠道准备有效率为92.8％。赵静[12]认为口服20%甘露醇必须同时饮用大量葡萄糖盐水，才能够稀释大便，加速和增强下泻的作用。其优点是经济，使用方便，口服无异味，多数患者易于接受。但该药物可引起恶心呕吐、腹痛腹泻，甚至严重电解质紊乱及肾衰[13,14]。因此，大剂量口服甘露醇作为肠道准备是不安全的。此外，由于甘露醇在肠道内被细菌酵解，可产生爆炸性气体(甲烷和氢),限制了电刀的使用,并且腹胀明显,影响手术视野的暴露。
4.2硫酸镁口服液：硫酸镁是容积性泻药，口服后肠道难以吸收，在肠道内形成高渗透压可吸收水分使肠腔内水分增加，从而稀释肠腔内的粪便，肠腔内容量的增加可刺激肠壁，增加排便次数，达到清洁肠腔的目的。硫酸镁为缓泻剂，刺激性小，导泻作用肯定,且饮水量少,易于被患者接受。陈立挺[15]等采用3种不同方法口服50%硫酸镁行肠道准备,结果3组肠道清洁总有效率分别为93%、62%、97%。范国荣等[16]比较观察了2组不同浓度的硫酸镁起效时的肠道准备有效率、患者耐受程度等情况，术中观察肠道清洁度均达满意程度，两组肠道准备有效率均无显著差异，但高浓度组对硫酸镁的耐受程度较差,而无渣水样便的比例远大于低浓度组药物，对患者电解质水平影响较大。多项研究已证实，口服硫酸镁可以替代传统的肠道清洁法，不管口服25％还是33％或50％硫酸镁导泻，只要能同时大量饮水或糖盐水，均能达到清洁肠道的要求[17]。
5联合用药
鉴于以上导泻药物各具优点，但各有一定局限性，有医学工作者探讨联合用药来发挥优点。徐胜珍报道了中西药联合在妇科术前肠道清洁的效果。治疗组采用番泻叶、酚酞片、甘油灌肠剂联合进行术前肠道准备。对照组采用传统灌肠方法0.2%肥皂水进行术前肠道准备,观察对比两组肠道清洁度、术中胀气排便情况、灌肠次数和不良反应发生率。结果显示治疗组肠道清洁度明显高于对照组,且术中肠胀气率、不良反应发生率明显少于对照组,差异有统计学意义。认为中西药联合术前肠道清洁准备方法明显优于传统灌肠方法,彻底清洁肠道,减少了灌肠次数及减轻了患者不适。韦冬英等报告32例妇科恶性肿瘤手术的患者,于术前口服复方聚乙二醇电解质散溶液,联合甘油灌肠剂灌肠,观察患者不良反应、肠管状况、术后肛门排气时间评估肠道准备效果。结果显示复方聚乙二醇电解质散联合甘油灌肠剂用于妇科恶性肿瘤术前肠道准备具有好的临床效果,且副反应少。该方法简单有效,且安全,患者痛苦小易接受。章美芬、施望琼报道分别采用硫酸镁联合曲美布汀、复方聚乙二醇电解质散、甘露醇3种导泻药作妇科术前肠道准备,观察其服药后平均初次排便时间、肠道清洁程度、不良反应等情况。结果显示3组平均初次排便时间无明显差异,A组服药后清洁肠道有效率和肠道清洁优良率均高于B,C组(P<0.05),而不良反应率低于B组、C组(P<0.01),B组呕吐发生率高于A、C组。C组腹胀发生率高于A、B组。
综上所述，目前用于妇科手术前的肠道清洁方法很多，但各种方法都有其不同的机制和特点，尚不具备一种可取代其他肠道准备的绝对方法。灌肠法虽有效，需要的时间短，但由于操作繁琐、费时、工作量大，给患者带来不便和痛苦，故临床上容易被口服给药法代替，但当某些手术急需做肠道准备，灌肠法仍占优势；口服给药法虽有不良反应发生，其中中草药配制繁琐、口感差，但避免了因肛管插入不够、灌肠液灌入不足及患者不服从饮食控制而导致肠道清洁不彻底的弊端，然方法简便效果好，患者的痛苦少，并减轻护士工作量。在临床应用时，医务人员应根据手术方式、患者身体状况、疾病特点等多方面因素来进行综合考虑，选择清肠效果好、对身体干扰小的一种肠道准备方法至关重要，以提高患者的依从性，减轻患者的痛苦，既保证术前肠道准备的效果，为手术的顺利进行、术后患者及早康复提供保障，又能适当减少护理人员的工作量，更体现出护理的科学性与人文性，改善医患关系，提高护理工作满意度。
参考文献
[1]TanguyM,SeguinP,MaliedantY.Bench-to-bedsidereview:Routinepostoperativeuseofthenasogastrictube-utilityorfutility[J].CritCare,2007,11(1):201-205.
[2]倪美琴.两种肠道清洁方法对妇科择期手术患者术前睡眠质量的影响[J].护士进修杂志,2009,24(17):1569-1570.
[3]左晓艳.丁洪琼.临床清洁灌肠肠管的研究与应用进展[J].护理研究.2010,11(24):2922-2923.
[4]党利梅.两种体位清洁灌肠效果的临床观察[J].中国实用医药,2012,(9):234-235.
[5]缪格敏.改良灌肠法联合综合护理干预在灌肠病人护理中的应用研究[J].护理研究,2010,(34):3138-3139.
[6]张文洪.孙风华.三种不同卧位在清洁灌肠中的应用[J].中国误诊学杂志,2008,8(16):3809-3810.
[7]GüfienagaKF;MatosD;CastroAA.Mechanicalbowelpreparationforelectivecolorectalsurgery[J].CochraneDatabaseSystRey,2005,25(1):CD001544.
[8]吴秀霞,伍春兰,叶晓芬等.改良清洁灌肠在妇科腹腔镜术前肠道准备中的应用[J].中华现代护理杂志,2009,15(5):436-437.
[9]卞惠.辉力灌肠剂在妇科病人手术前肠道准备中的效果评价[J].安徽医药,2009,13(10):1290-1291.
[10]徐艳,楚蔚昕,冉琨,等.3种灌肠方法应用于妇科肠道准备的效果比较[J].全科护理,2011,(17):1511-1512.
[11]刘秋环.甘露醇应用于妇科择期手术前肠道准备的临床探讨[J].中国医药指南,2009,07(8):163-165.
[12]赵静.妇科阴式手术前胃肠道准备的效果研究[J].临床合理用药杂志,2009,2(16):68-69.
[13]曹亚平.甘露醇肠道准备致严重电解质紊乱的护理启示[J].护士进修杂志,2010,25(7):659-660.
[14]朱晓峰.甘露醇行肠道准备术后致肾衰2例[J].南通大学学报(医学版),2008,28(6):543.
[15]陈立挺,徐瑞华,周玉甩.不同方法口服50%硫酸镁行肠道准备效果分析[J].安徽医药,2008,12(8):745.
[16]范国荣,薄海欣.2种不同浓度硫酸镁行妇科术前肠道准备的效果比较[J].中国实用护理杂志,2010,26(20):30-33.
[17]林嘉旋,靳凤霞,林捷新,等.口服硫酸镁行肠道准备的临床应用进展[J].护理研究,2006,20(1):12-14.
[18]张亚琪．结直肠手术病人应用磷酸钠盐与硫酸镁行肠道准备效果的对比研究[J]．护理研究，2008，22(3)：614-615.
[19]王红丽.磷酸钠盐口服溶液用于妇科术前肠道准备的效果观察[J].安徽医药,2011,15(6):778-779.
[20]兰惠英.磷酸钠盐与甘露醇肠道准备的效果观察[J].广西医学,2009,31(10):1467-1468.
[21]吴晓春.复方聚乙二醇电解质散在妇科术前肠道准备中的应用观察[J].上海预防医学,2011,23(12):657-658.
[22]兰香,韦旭芳,黄美珍等.复方聚乙二醇电解质散在妇科术前肠道准备中的应用效果[J].解放军护理杂志,2012,29(7):74-76.