李枝富张月冬（邛崃福利医院四川邛崃611530）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0153-02
【摘要】目的探讨经胆囊管探查胆总管的方法和经验。方法总结46例用小号刮匙和取石钳经胆囊管行胆总管探查和取石术。结果经胆囊管取出胆总管结石31例（67.4%），经胆囊管将胆总管结石推入十二指肠4例（8.7%），阴性探查11例（23.9%）。术后残留胆总管结石2例（4.3%）。结论经胆囊管行胆总管探查及取石的技术时安全和有效的方法，与传统的胆总管切开探查及取石相比患者的术后恢复快、住院时间短。
【关键词】胆囊管胆总管探查
为了减少患者因传统胆总管切开探查及取石术后长期放置T管引流之苦，我院从1992年6月至2002年6月采用经胆囊管行胆总管探查取及取石，共完成46例，获良好效果，报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料男18例，女28例，年龄21～74岁，中位年龄47岁。适用于存在胆囊结石继发胆总管结石问题者，术前主要诊断依据是B超和ERCP。其中术前B超及ERCP提示胆总管内确切结石28例，B超提示胆总管扩张、胆总管下段可疑结石10例。B超虽然没有提示胆总管问题，但术前巩膜、皮肤已见轻度黄疸者8例。
1.2手术方法硬膜外麻醉，经右上腹肋缘下斜切口，先常规行胆囊切除，并保留胆囊管长度约在1cm左右，以便牵拉胆囊管。充分显露胆总管、胆囊管与肝总管汇合部，胆囊管残端两角缝牵引线，胆囊管内径大于0.5cm者，用小号的取石钳或质软可变形的刮匙经胆囊管残端开口伸入进行夹取胆总管内的结石。一般直径0.5cm左右的胆总管内的结石可经此残端胆囊管顺利取出。胆囊管内径小于0.5cm者，可以先用蚊式血管钳慢慢扩张，然后再用从小到大的探子轻轻扩张，以防止胆囊管撕裂，直到能深入取石钳取石。胆囊管内径小于0.3cm者，胆囊内的结石落入胆总管的结石多为细小结石，结石大小一般不超过0.3cm,此时可用质软可变形的刮匙轻轻刮取，细小结石可经刮匙取出或结石被弄碎再插入尿管冲洗，此类结石即使残留也可自然排出。
2结果
28例术前胆总管内确切结石者探查有结石24例，阴性探查4例（14.3%）。10例胆总管扩张及可疑结石探查有结石者5例，阴性探查5例（50%）。8例术前有黄疸者有结石6例，阴性探查2例（25%），阴性探查总例术11例（23.9%），全组44例术后恢复顺利。术后残留胆总管结石2例（4.3%），均在术后一周经EST取出。漏胆2例（4.3%），每天经乳胶管流出100～150ml胆汁样液体，均4周自愈。本组无胆总管损伤、术后出血及死亡。
3讨论
3.1胆囊管的解剖及病理正常人胆囊管长1.6～3.5cm,直径2～3mm［1］，变异胆囊管的直径差异较大（3～15mm，平均4.8mm）［2］。临床上胆囊结石继发胆总管结石，患者多伴慢性病史迁延较长，出现了黄疸及频繁胆绞痛才愿意接受手术的情况较为普遍，胆囊结石要通过相对狭长的胆囊管是漫长的病理过程，其反复的炎症及机械刺激使胆囊管增厚和扩张，胆囊管内径不断扩大，胆囊管内粘膜结构破坏，使结石通过到达胆总管内。胆囊内的结石只要能通过胆囊管到达胆总管内，一般就能通过胆囊管原途径把胆总管内的结石取出来。
3.2经胆囊管途径探查胆总管和取石的价值胆囊切除术后胆总管内隐蔽结石，若按传统的临床指征切开胆总管探查，阴性探查率高达45%。另外，传统胆总管探查T管引流也有一定的并发症。所以，为了减少术后残留胆总管结石的发生率及并发症，减少胆总管探查阴性探查后的遗憾，我们根据胆囊管解剖特点及个体情况探索了经胆囊管行胆总管探查及取石的术式是有临床实用意义的。
3.3经胆囊管途径探查胆总管和取石的适应症与禁忌症胆囊管直径在0.3cm以上的继发胆总管结石都可采用经胆囊管行胆总管探查及取石技术。以下几点应为本术式的禁忌症：①胆囊管直径在0.3cm以下的继发胆总管结石，此类结石因胆囊管直径太小，即使扩张了胆囊管取石也困难。②合并原发性胆总管结石。③合并原发性肝胆管结石。④疑胆总管下端及括约肌有狭窄者。
3.4经胆囊管途径探查胆总管和取石应注意的问题①由于胆囊管内黏膜存在海斯特（Heister）瓣，此瓣为螺旋状的黏膜皱裂，在胆囊管小于0.5cm时可直接影响胆囊管途径探查胆总管及取石的进行。当用蚊式血管钳扩张时，动作要轻柔，切忌粗暴，以免斯破胆囊管。用探子从小到大地扩张时也不能过度用力。②应尽可能地避免用金属探条经胆囊管盲目通胆总管下端及胆管口括约肌，否则很容易通出假道，造成不必要的副损伤。③为了避免胆总管结石残留，Jolly经胆囊管造影技术使6﹪的病人避免了残石发生。笔者取石后采用术中B超探头直接接触胆总管表面进行超声检查的可靠性还是很高的。按胆总管走行方向及肝门结构探头进行纵切和横切，由于探头是直接接触胆总管，故操作探头要轻柔，不得用力往下压，否则胆总管可压闭而不能在屏幕显示。图像不清可在手术野注入少量生理盐水，可增加对比有利于图像识别。术中用B超探头属于高频探头，分辨率高，没有腹壁和胃肠的干扰，具有安全简便、定位准确、分辨率高等优点。为了避免结石残留，应将整个胆管显示出来，上端一定要看到肝门及左右肝管，下端肝外胰后段可经十二指肠或胰头扫查，可多方位扫查，直到确认无结石影像为止。
参考文献
[1]河北医学院.人体解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1980,644.
[2]徐智，邓绍庆，侯宽勇，等.胆囊切除术中探查胆囊管变异134例分析[J].中国实用外科杂志，1995,15（5）:375.