姚芹雪吴丽英代诗妍（成都军区机关医院610011）
【中图分类号】R713.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）30-0193-02
子宫肌瘤是女性生殖道常见肿瘤，子宫颈肌瘤由于其生长部位的特殊性，较宫体肌瘤少见，尤其巨大子宫颈肌瘤（10cm以上）更为少见，子宫颈肌瘤向腹膜后或阔韧带内生长，紧靠周围血管、输尿管、膀胱及直肠等重要脏器，增加了手术难度和并发症的发生率。多年来一直作为腹腔镜手术禁忌症。我院腹腔镜联合阴式行巨大子宫颈肌瘤全子宫切除1例，取得良好效果，现报告如下，旨在提高对本病术中术后的处理。
1、临床资料与诊治经过
患者，女，49岁，汉族，住院号：154437。末次月经2013-02-17，避孕环避孕，因“下腹部胀痛伴腰骶部坠胀4+年”于2013-03-26入院。病史中患者月经周期、经期、经量无明显改变。入院后查体：一般情况尚可，心肺腹部均阴性。专科情况：外阴：已婚已产型；阴道：通畅、壁光滑，内见少量分泌物；宫颈：肥大，轻度糜烂，见多个纳氏囊肿，宫颈管部分展平，无明显接触性出血；宫体：前位，增大如孕3+月大小，形态欠规则，质地中等，活动可，无压痛；附件：双侧附件未扪及确切包块。辅助检查：妇科彩超：子宫呈前位，宫体大小约5.5x6.6x3.9cm，体积增大，形态欠规则，实质回声不均匀，在左前壁下段及后壁分别可查见一稍弱回声区，大小约3.5x3.6x2.9cm、2.4x2.3x1.7cm，前者部分向外突出，比那就清晰，内部回声欠均质，宫内膜厚约0.5cm，回声均质。宫内查见节育器回声，位置正常。于宫颈后唇查见一大小约10.0x10.0x10.8cm的稍弱薄壁无回声区，边界清晰，内部回声强弱不均质，呈多结节融合，并于实质内查见数个薄壁无回声区，最大约1.3x0.9cm，边界清晰，内透声好，双侧卵巢显示不清，双侧附件区未见明显异常回声，提示：子宫肌瘤，宫颈肌瘤，宫颈高位纳氏囊肿，宫内节育器位置正常。三大常规、凝血三项、术前三项、肝肾功、血糖、心电图、胸片均未见明显异常。结合患者病史及体征，决定在全麻下行腹腔镜联合阴式子宫全切除术+双侧输卵管切除术。术中腹腔镜见：子宫如孕3+月大小，形态不规则，表面多个突出，宫颈处有一大小约12.0x10.0x8.0cm突起，左侧输卵管形态扭曲，左侧卵巢外观、形态可，右侧输卵管与盆侧壁膜性粘连，右侧卵巢外观、形态可；探查肝膈无异常。手术步骤如下：置举宫器，暴露盆腔，分离粘连后，超声刀电凝并剪断右侧输卵管系膜至峡部，电凝并剪断右侧子宫圆韧带、右侧卵巢固有韧带、打开右侧阔韧带前后叶。于右侧骨盆漏斗韧带内侧打开后腹膜，找到输尿管，沿输尿管打开侧腹膜，见输尿管附着于子宫颈瘤体表面，同法处理左侧附件区域组织及韧带，见左侧输尿管仍附着于瘤体表面。打开瘤体包膜，分离瘤体表面的尿管，用超声刀边凝便打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，暴露子宫动静脉，超声刀电凝后切断双侧子宫动静脉，单极电钩切开阴道壁及骶主韧带；经阴道将宫颈瘤体分多次取出，后取出子宫体，剖视子宫体标本：内膜未见明显异常，电凝创面止血，2/0薇乔线连续缝合阴道残端，检查输尿管走形好，蠕动正常。手术顺利，术中出血约130ml，术后给予抗炎止血等对症处理。术后患者恢复较好，无特殊不适，术后四天复查血常规及超敏C反应蛋白均正常，术后五天拆线，切口II/甲期愈合。于术后第四天拔出尿管，术后第五天诉自解小便不畅，膀胱叩诊为实音，给予留置导尿锻炼膀胱功能，术后第七天拔出尿管后测膀胱残余尿700-800ml，再次给予留置尿管锻炼膀胱功能，术后八天带尿管出院。病检回报：1、子宫多发平滑肌瘤2、双侧输卵管慢性炎。术后半月回医院拔出尿管，患者自诉自解小便通畅，测残余尿正常。
2、讨论
2.1子宫颈瘤体生长速度缓慢，瘤体过大时可压迫临近组织、器官，患者可出现压迫症状（便秘、排尿困难、下腹疼痛、腰骶部坠胀）。结合病史、体征及妇科B超，诊断并不困难。单纯性子宫颈肌瘤患者一般无月经周期、经期、经量改变，所以应定期检查，以便早期发现及治疗，如果早期发现子宫颈肌瘤，可行手术剥除宫颈肌瘤，以保留子宫，宫颈肌瘤过大时，需行手术切除子宫。
2.2子宫颈肌瘤手术常见的并发症：膀胱、输尿管损伤，术中出血。子宫颈肌瘤由于其位置的特殊性，过大易造成尿管走形变异，甚至附着于瘤体上，不能误认为是圆韧带，术中稍有不慎，极易造成输尿管损伤；瘤体大，血供丰富，易术中大出血。术前要做好充分的思想准备，术中一定要辨别清楚瘤体、子宫及周围脏器的解剖关系，术中应尽量先分离暴露输尿管及血管后再行切除，减少副损伤发生。
2.3宫颈肌瘤长期压迫膀胱，容易造成术后尿潴留，针对巨大宫颈肌瘤的患者可适当延长留置尿管时间，锻炼膀胱功能后再拔出尿管。该例患者留置尿管时间长达半月，膀胱功能才得以完全恢复。
2.4腹腔镜手术相对于传统手术，术中出血明显减少，组织损伤小，患者术后恢复快，但对术者手术熟练程度要求较高，特别是分离尿管及血管，如能熟练掌握解剖及缝合技术，腹腔镜对子宫颈巨大肌瘤也可取得更为满意的效果。