郭宇1杨惠2(1山西省忻州市人民医院血液肿瘤科山西忻州034000)(2山西省晋中市第二人民医院血液肿瘤科山西晋中030600)
【摘要】目的分析多发性骨髓瘤延误诊断的原因。方法回顾性分析15例多发性骨髓瘤患者的临床表现、实验室检查及诊治经过。结果15例患者中发病初被误诊为椎间盘突出1例，骨转移瘤2例，老年骨质疏松2例，肺炎3例，肾脏疾病5例，冠心病2例。结论多发性骨髓瘤是浆细胞系统的恶性增生性疾病，常侵犯多个系统，临床表现复杂多样，对患者的临床表现和实验室检查综合分析，才能降低误诊率。
【关键词】多发性骨髓瘤误诊分析
【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）36-0124-01
多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞的恶性克隆性疾病，特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白。恶性浆细胞无节制地增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白的出现及沉积，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制。瘤细胞分泌的一些因子引起溶骨性病变及相关的症状，过量轻链自肾脏排泄引起肾脏损害，轻链沉积于组织器官造成淀粉样变性损害。导致患者出现广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高粘滞综合征、肾功能不全等一系列临床表现。患者首诊科室不一，可就诊于骨科、呼吸科、心内科、肾内科、神经内科、风湿免疫科等，有相当一部分患者未直接就诊于血液科，导致误诊。该病好发于中老年人，占所有恶性肿瘤的1%，占血液系统肿瘤的10%，随着人口老龄化，其发病率不断上升。国内文献报道误诊率达57.4%-78.8%[1]。现就我院2008年1月至2012年10月收治的15例多发性骨髓瘤患者确诊前误诊原因进行了分析。以指导临床医务工作者提高警惕，减少误诊率。
1临床资料
1.1一般情况，男11例女4例年龄49岁至73岁，平均年龄59.2岁。
1.2症状及体征：腰椎、腰骶部骨痛4例，肋骨疼痛1例，发热、咳嗽、咳痰3例，尿蛋白阳性者4例，胸憋、气短2例，手足麻木1例。
1.3实验室检查（1）白细胞4.0×109/L以下者5例，血红蛋白60g/L-80g/L13例，81-90g/L2例，红细胞有凝集现象呈缗钱状改变者15例，血沉15例均增快65mm/h至120mm/h，尿蛋白阳性者5例，血清球蛋白13例有不同程度增高。（2）血免疫学分型：免疫球蛋白IgG升高者9例，IgA升高者3例，IgM升高者1例，不分泌型2例。（3）骨髓象：骨髓瘤细胞占有核细胞数25%-65%。
1.4X线检查：有骨质疏松者5例，肋骨破坏1例，腰椎破坏1例，腰椎间盘突出1例。
1.5心电图：冠状动脉供血不足2例
1.6误诊疾病种类有：椎间盘突出、骨转移瘤、老年骨质疏松、肺炎、慢性肾炎、冠心病、末梢神经炎。
2讨论
多发性骨髓瘤的多种多样的临床表现是由于恶变克隆浆细胞无节制地增生、浸润及其分泌的大量单克隆免疫球蛋白所引起。瘤细胞在原发部位骨髓的过度增生，导致骨髓造血功能抑制；瘤细胞广泛浸润可累及淋巴结、脾脏、肝脏、呼吸道及其它部位，引起受累组织器官的功能障碍，瘤细胞分泌的一些因子（如IL-1、淋巴细胞毒素、肿瘤坏死因子以及破骨细胞激活因子等）引起溶骨性病变及相关的症状；瘤细胞分泌的大量单克隆免疫球蛋白出现于血中引起血液粘度增高及凝血因子功能障碍，而过量的轻链自肾脏排出引起肾脏损害，轻链沉积于组织器官造成淀粉样变性损害，同时正常多克隆浆细胞和多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，使机体免疫力降低，易招致继发感染。以上原因导致患者首发临床表现多种多样。缺乏特异性，首诊科室多，容易漏诊、误诊。现就其主要症状进一步阐述：①骨痛：部位以腰骶部最常见，其次为胸肋骨，四肢长骨较少，少数患者有肩关节或四肢关节痛。绝大多数患者在全病程中都会有不同程度的骨痛症状。除骨痛、病理性骨折外还可出现骨骼肿物。②贫血：除骨髓中瘤细胞恶性增生、浸润，排挤了造血组织影响了造血功能外，肾功能不全、反复感染、营养不良等因素也会造成或加重贫血。③反复感染：本病患者易发生感染，尤以肺炎球菌性肺炎多见，其次是泌尿系感染和败血症。病毒感染中以带状疱疹、周身性水痘为多见。④肾脏损害：患者可有蛋白尿、本周蛋白尿、镜下血尿，易被误诊为“肾炎”。最终发展为肾功能不全。肾功能衰竭是致死原因之一，大多数情况下肾功能衰竭是慢性的，少数情况下可发生急性肾功能衰竭，主要诱因是高钙血症和脱水。⑤高钙血症：我国骨髓瘤患者高钙血症的发生率约为16%。高钙血症可引起头痛、呕吐、多尿、便秘，重者可致心律紊乱、昏迷甚至死亡。钙沉积在肾脏可引起急性肾功能衰竭。⑥高粘滞综合征：常见症状有头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功能不全，严重影响脑血流循环时可导致意识障碍、癫痫样发作，甚至昏迷。眼底检查可见视网膜静脉扩张似“香肠”，伴有渗血、出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影响其功能，加之血流滞缓损伤毛细血管壁，故常有出血倾向。雷诺现象也可发生。⑦高尿酸血症：血尿酸升高是由于瘤细胞分解产生尿酸增多和肾脏排泄尿酸减少的结果，可造成肾脏损害。⑧神经系统损害：瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血症、高粘滞综合征、淀粉样变性以及病理性骨折造成的机械性压迫，均可成为神经系统病变和症状的原因。⑨淀粉样变性：免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉积于组织器官中既是本病的淀粉样变性。受累的组织器官常较广泛，舌、腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝、脾、肾、肾上腺、肺等均可被累及，可引起舌肥大、腮腺肿大、皮肤肿块或苔藓病、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻或便秘、外周神经病、肝脾肿大、肾功能不全等。⑩肝脾肿大及其它：瘤细胞浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。少数患者可有关节疼痛，甚至出现关节肿胀、类风湿样结节，系骨关节发生淀粉样变性的表现。皮肤损害如瘙痒、红斑、坏疽样脓皮病，多毛仅建于少数患者。
3结论
3.1误诊原因分析：我国多家医院报道平均误诊时间12.7个月。如果早期诊断、早期治疗，能使相当一部分患者获益，延长生存期，减少并发症。综合其它医院的文献报道及我科病例，此病的误诊原因有①对本病缺乏全面了解、认识。初诊患者临床表现多样化，首诊科室多，临床医生特别是非血液科医生常常只根据某一临床表现孤立地分析，不做进一步综合分析；②某些MM起病隐袭，临床前期可达数年至20余年，部分病人可长期没有症状，当骨髓检查浆细胞少于10%时更容易误诊和漏诊，而且瘤细胞常呈灶性分布，某一部位的骨髓象无异常时就排除MM的可能性，可造成漏诊；③MM多为老年患者，合并症较多，当出现腰痛、胸憋、气短时很易被考虑为椎间盘突出、冠心病等，且医生对临床出现的腰痛、继发感染、头晕、胸憋、气短等症状予针对性治疗，产生暂时的疗效，易致误诊；④过分强调MM发病年龄较大，临床上有30岁患病者；⑤不能综合分析实验室结果，尿本周氏蛋白对MM的敏感性较差，其阴性也不能排外MM。
3.2如何减少误诊：①规范MM的诊断和疗效标准，充分认识到MM临床表现的复杂性和多样性，认清该疾病的本质，努力提高广大医生而不只是血液科医生对该病的认知度，提高综合分析能力②对于临床出现下列情况要考虑MM的可能并进一步完善检查。1）、中老年人出现不明原因的贫血、血沉增快，末稍血涂片红细胞呈缗钱状改变；2）多发性骨痛，尤其是发生于胸廓、背、腰骶部的骨痛；3）出现不明原因的蛋白尿、肾功能损害；4）无明显肝病史而出现球蛋白异常增高，A/G比例倒置，碱性磷酸酶升高时；5）影像学检查发现有骨质破坏或弥漫性骨质疏松；6）反复出现感染，尤其是同一部位感染，抗炎治疗效果差；7）中年以上出现不明原因头晕、眼花、胸憋、气短、手足麻木等高粘滞血症的表现；8）血免疫球蛋白检查某种免疫球蛋白升高而其他免疫球蛋白降低者[2]。
总之，多发性骨髓瘤不典型表现形式繁多，临床上易发生误诊、漏诊，而大多数误诊都是可以避免的，关键在于提高医生警觉及综合分析、判断能力。
参考文献
[1]韩树桐，武永杰，多发性骨髓瘤.见：张之南，主编，血液病诊断及疗效标准，第2版.北京：科学出版社，1998，373-380.
[2]陈未，沈悌.多发性骨髓瘤的误诊.临床误诊误治,2000,13(4):288-289.