牟彬芷
西和县中医院
神经（丛）阻滞麻醉属于局麻的一种，是在病人保持意识情况下施行的麻醉。由于神经（丛）阻滞方法存在一定的缺陷，因此在麻醉中常合并各种并发症。颈丛和臂丛阻滞是最常见的神经（丛）阻滞麻醉，而局麻药中毒则是神经（丛）阻滞麻醉中最常见的并发症。主要是由于进针方向过深误入其他间隙或单位时间内进入血循环的药量过多，超过机体的消除速率以致血浆药物浓度过高所致。常见原因有：（1）高位硬膜外麻醉。（2）全脊麻。（3）局麻药中毒反应（4）膈神经麻痹（5）喉返神经麻痹（6）霍纳氏（Horner）症侯群。（7）出血。因此麻醉医生、手术室护士必须高度重视，严密观察，积极预防，正确处理，才能保障手术患者的生命安全。现将我院近年来手术室内患者神经（丛）阻滞麻醉中发生的意外情况及预防，护理体会报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料：本组病例共175例，男性48例，女性127例，年龄18—60岁，在麻醉过程中有19例发生并发症。其中局麻药中毒者15例，膈神经麻痹者1例，喉返神经麻痹者2例，霍纳氏（Horner）症侯群1例。
1.2典型病例：病例1，患者男，35岁，术前诊断为右锁骨骨折，拟在颈丛麻醉下行有锁骨骨折切开复位内固定术。患者术前检查无异常，入室后T36.8C,P80次/分，R18次/分，BP115/78mmhg,，指导患者摆好体位后，在患者乳突下１—１.５ｃｍ处用６号注射针头作皮泡，经皮泡垂直向下刺入，触到骨质感后，回抽无回血即注入局麻药２０ｍｌ（１％利多卡因＋０．５％罗哌卡因），１０分钟后，病人意识丧失，口周肌肉抽搐，烦躁，血压下________L4_降，氧饱和度下降。立即给予面罩吸氧，静注安定１０ｍｇ，５分钟后，患者意识慢慢恢复，抽搐停止，生命体征逐渐平稳，手术顺利进行。术后访视未见异常。病例２，患者女，４７岁，术前诊断为左桡骨粉碎性骨折，拟在臂丛（肌间沟）麻醉下行左桡骨骨折切开复位内固定术，术前患者检查无异常，常规普鲁卡因皮试阴性，入室后患者生命体征平稳，摆好体位后，在左锁骨上二横指处，于前斜角肌与中斜角肌之间的肌沟内呈垂直向内，向下和向后方向进针，穿过钱静模有突破感，询问病人有易感后回抽无血液，无液体和气体后注入局麻药２５ｍｌ（1％利多卡因＋０．5％罗哌卡因），5分钟后，病人烦躁不安，唇周发绀，氧饱和度下降，血压160/110mmhg，呼之不应，有痰鸣音。立即给予面罩吸氧，，静推安定，吸痰。10分钟后，病人神志清醒，口唇变红，抽搐停止，氧饱和度达99%。开始手术，手术过程中未见异常，术毕安返病房。病例3，患者女，51岁，术前诊断为右侧甲状腺瘤，，拟在颈丛麻醉下行右侧甲状腺瘤摘除术，患者术前检查无异常，入室后生命体征平稳，右侧颈部消毒，在乳突下1.5cm处进针，有骨质感后注入局麻药25ml，（1%利多卡因+0.5%布比卡因）7分钟后，病人面色发绀，呼吸困难，声音嘶哑，立即托起下颌给予面罩吸氧，开放两路静脉输液，密切观察，对症治疗，1.5小时后，病人声音逐渐恢复正常，生命体征平稳，安返病室，择期手术。
2.预防措施和护理体会
2.1术前通过访视了解病人的心理状况，耐心讲解手术前不良的心理因素会直接造成术后的不良后果，积极回答病人所关心的问题，在给病人进行各项检查和操作前，应详细解释有关麻醉事项，消除病人的顾虑和恐惧不安的心理。
2.2常规术前用药，在局麻，颈丛，臂丛，腰丛神经阻滞前半小时均应遵医嘱肌注术前镇静剂，以减少局麻药中毒反应。
2.3在病人入室后，常规测生命体征，麻醉开始前准备好各种急救药品及设备，如气管插管，呼吸机，氧气，吸引器等。并保证设备的使用性能良好。同时开放静脉通道，以防出现意外时，能及时快速地将急救药注入病人体内，发挥药物作用。
2.4麻醉前应仔细核对患者对局麻药的皮试结果，以防过敏反应的发生。同时掌握局麻药的性能，浓度，治疗量，以防用药过大，浓度过高而引起毒性反应。
2.5任何部位阻滞的局麻药内均应加肾上腺素（高血压病人除外），以延缓局麻药的吸收，延长作用时间，减少毒性反应。
2.6在麻醉过程中，密切注意病人的生命体征，在注药过程中，要反复回抽，确定回抽试验阴性方能注入药物，且注药速度不可过快，药物浓度不可过高，剂量不可过大。特别是颈丛和臂丛阻滞时，针头方向容易移位，如不反复回抽，注药速度过快，很容易误入血管，发生毒性反应。仔细询问病人有无头晕，耳鸣等不适。仔细观察病人面色和意识，有无嗜睡，面色发绀，一旦发现，应立即停止用药，保持呼吸道通畅，维持循环，在最快最短的时间内进入抢救程序。
2.7开放气道给氧，当患者发生局麻药中毒或膈神经麻痹时，呼吸抑制，唇周发绀，氧饱和度下降。首先停止用药，畅通气道，清除口腔内的分泌物，给予高流量的氧吸入或面罩加压给氧，以提高动脉血氧分压，降低颈部紧张，有利于颅内___________血压回流，改善脑缺氧状况。若患者牙关紧闭时则放入口咽通气道以防止舌后坠，利于氧气在体内进行气体交换。必要时配合面罩医生行气管插管，控制呼吸。
2.8在行颈丛神经阻滞时，有误伤喉返神经的可能，在患者清醒的状态下巡回护士与患者交谈时，应注意患者的发音情况，发现声音嘶哑或无力时应立即停药，及时处理。
2.9积极配合医生抢救，当病人出现并发症时，在保证有效供氧和静脉畅通的情况下，遵医嘱给予急救镇静药，如肾上腺素，阿托品，安定等。如发生心脏骤停，应配合医生进行心肺复苏，抢救恢复后也要密切观察病情变化，以防病情反复。
参考文献
1孙增勤，编著，实用麻醉手册，第二版，北京人民军医出版社，2001，373
2.2008年6月16卷3期，临床护理，243