张二峰1郭白银2
(1河南省平顶山市第二人民医院泌尿外科467000;2河南省平顶山市第五人民医院外科467000)
【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）14-0134-03
【摘要】目的观察化瘀排石汤联合坦索罗辛辅助输尿管结石ESWL后结石排出的临床疗效。方法对120例输尿管结石的患者随机分成2组:对照组60例,ESWL后应用黄体酮肌注，排石颗粒口服，并给予多饮水，多运动等常规治疗。治疗组60例,采用ESWL后在对照组治疗方案基础上应用盐酸坦索罗辛联合自拟化瘀排石汤口服；两组每例患者观察时间均不超过4周。观察结石排出率、结石排出时间、肾绞痛发生次数及手术干预治疗，以及与药物相关的不良反应情况。结果在观察时间内，治疗组结石排出率,排净时间，肾绞痛次数，外科干预率明显优于对照组，差异有显著统计学意义(P<0.05)。治疗组有1例发生头晕乏力等不适,对照组有2例腹胀，恶心，两组无统计学意义。结论ESWL后化瘀排石汤联合坦索罗辛促进输尿管中下段结石排出效果显著,无明显副作用。
【关键词】ESWL输尿管结石坦索罗辛排石汤
尿结石是最常见的泌尿外科疾病之一，我国尿石症的发病率约为120/10万～6020/10万[1]。多因素分析表明：结石大小、形状和部位是影响结石通过输尿管的最重要的因素之一。由于输尿管越靠近远端的生理狭窄越明显,故输尿管中下段结石在临床比较常见，据统计发病率为0.1%～1%［2］。当结石梗阻进而引发肾绞痛时，患者肾功能已经出现受损迹象，且可能尽一步恶化，甚至造成肾衰［3］。急性输尿管结石应尽早治疗，由于体外震波碎石术(ESWL)损伤小,被普遍认为是治疗肾、输尿管结石的首选方法。近年来的临床研究显示,ESWL联合药物辅助排石,可提高ESWL的治疗效果,我院于ESWL术后应用化瘀排石汤联合盐酸坦索罗辛辅助排石,降低了肾绞痛发作频率，缓解膀胱刺激症状，提高了结石的排出率取得了良好的治疗效果，现汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2010年1月-2011年12月符合《中医病证诊断疗效标准》［4］相应标准病例120例输尿管结石患者均经B超、KUB、CT等检查证实为输尿管结石,不伴有明显发热(T>38℃)；严重的肾积水（肾集合系统分离>2.5cm)、孤立肾、肾功能衰竭、多发肾输尿管结石、泌尿系统先天性畸形等,排除有肾输尿管手术史、严重感染、妊娠期或哺乳期妇女、病理性肥胖者。将其随机分为对照组60例,男39，女21例，年龄16～56岁，平均(36±20)岁，结石直径5.1～1.0mm21例1.1～1.5mm27例，1.6～2.0mm12例，位于下段的39例，中段的11例，上段的10例；对照组60例，男36，女24例，年龄17～47岁，平均(32±15)岁，结石直径5.1～1.0mm19例1.1～1.5mm28例，1.6～2.0mm13例，位于下段的37例，中段的11例，上段的12例；两组年龄、性别、结石大小、位置经统计学处理，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察病例均经B超及肾盂静脉造影确诊，经血常规、心电图检查，均为ESWL适应症者。
1.2治疗方法所有病例均取平卧位或俯卧位以B超及X线定位观察结石变化,冲击次数800-2500次时,每10天1次,最多不超过3次,所有患者中ESWL均未行麻醉或镇痛。对照组ESWL后黄体酮40mg，肌注，1日次，排石颗粒1包，1天3次；治疗组口服坦索罗辛0.4mg,并口服化瘀排石汤加减（药物组成：金钱草30g，海金沙20g，鸡内金20g，车前子（包煎）20g，黄芪20g，石韦15g，茯苓15g，泽泻15g，瞿麦15g，川牛膝10g，木通10g，白芍10g，枳壳10g。加减:气血滞瘀型，加延胡索15g；湿热蕴结型，加滑石15g、扁蓄15g；肾阴虚型，加熟地黄15g、山药15g；肾阳虚型，加桂枝5g、附子5g；血尿重者，加小蓟、白茅根各10g）每日1剂，水煎取汁500mL分2次口服；对于两组排石过程中出现的疼痛剧烈的患者均给予适当杜冷丁100mg肌注，所有患者在治疗期间每天饮水2L左右，并嘱多运动排石，1周后复查，必要时重复冲击碎石,但最多不超过3次,此间收集每次排尿并采用网孔为2mm的网筛将尿液过滤,截留可能排出的结石,若发现结石已排出,即行B超、KUB确认。随访4周，每周复查1次，包括询问病史、体格检查、B超及X线摄片，检查并记录结石是否排出、排石时间、排出结石的实际大小,治疗过程中使用止痛剂量的次数及不良反应等，从而判断患者体外冲击波碎石后结石排出率等有无差异。
1.3疗效标准治愈：腹痛及伴随症状消失，并有阳性结石粉碎排出，B超检查结果阴性，1年内无复发。显效：腹痛及伴随症状消失，B超检查仍有阳性结石，但无肾盂积水，1年内复发<3次。好转：用药后上述症状有不同程度减轻。无效：无明显改善。
结束随诊依据,确认结石已排出,到用药时限或实验失败,改用外科治疗为止,包括:对盐酸坦索罗新过敏或发生严重不良反应者;发生杜冷丁难以控制的绞痛且需用其他解痉剂者，治疗期间患者要求改用体外碎石或腔镜微创治疗者;因各种原因要求停药或者失访者;用药4周以上结石未能排出者。
1.4统计学方法采用SPSS13.0统计学处理软件包进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
表1????二组患者的临床治疗结果
*为T值
2结果
见表1，治疗组与对照在结石排出率,结石排出时间,肾绞痛次数,外科干预率等方面有统计学意义Ｐ＜0.05例,对照组重复ESWL24例次;治疗组重复ESWL19例次,复打均最多3次。所有患者术后均出现不同程度血尿,多为一过性。对照组出现2例治疗组出现1例,用药后出现轻微头痛、眩晕,不影响治疗，适当休息后症状即可缓解。两组重复ESWL例次,及不良反应对比无统计学意义。两组均未出现严重感染及高热患者。
3讨论
目前ESWL由于其效果肯定且损伤小,被普遍认为是治疗20mm以下输尿管的首选方法。但是其治疗效率一直受到争议,随着结石体积增加,ESWL治疗的效果也随之下降,因此如何提高单次ESWL治疗有效率已成为临床关注的问题。而输尿管结石绝大多数为输尿管中下段结石。输尿管结石能否排出取决于其大小结石排出过程中伴随着平滑肌痉挛、黏膜下水肿和疼痛。有研究表明,结石碎片的排出过程与细小结石的自行排出过程无明显区别[5]。结石的排出受以下因素的影响:(1)结石的大小、形状、位置;(2)输尿管的生理狭窄;(3)输尿管的蠕动;(4)结石所在部位输尿管的痉挛;(5)输尿管的水肿;(6)上尿路感染等。通过控制上尿路感染,减轻输尿管水肿、缓解痉挛,提高输尿管结石上方的尿液压力,减少结石所在部位的阻力,从而促进结石的排出。因此,结石的排出不仅依赖于其大小和形状,也与输尿管平滑肌和膀胱逼尿肌的收缩强度及分布于其上的肾上腺能受体所受刺激程度有关。结石输送过程中所遇阻力主要在于输尿管末段及其所穿过的逼尿肌“隧道”。1999年,Ukhal等[6]首次报道用ɑ受体阻滞剂促进输尿管结石排出。近年来,特异性ɑ1(1A/1D)受体阻滞剂坦索罗辛在治疗输尿管结石方面的作用受到重视。Dellabella等[7]认为其促进输尿管结石排出的机制为增加结石周围的输尿管压力梯度、降低梗阻输尿管段的期相性收缩和缓解疼痛刺激王风等[8]。研究发现坦索罗辛能增高输尿管远段小结石的排出率、缩短排石时间;由此使治疗期间的强止痛剂使用率明显降低、大大降低了外科干预率(体外冲击波碎石术或输尿管镜碎石取石术);治疗费用低于外科干预治疗。
尿石症属中医学“石淋、血淋、腰痛”等范畴，其病因病机多责之于肾虚、湿热、气滞、血瘀。《诸病源候论》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热也。”又云：“肾主水，水结则化为，故肾客砂石。”湿热久，煎熬水液，尿液凝结，日积月累，瘀积水道，聚为砂石。在其形成、增大过程中，气滞血瘀也是其重要因素。故治疗应以清热利湿、活血化瘀、通淋排石之药为主，由此组方化瘀排石汤，方中金钱草、海金沙、石韦、车前子、木通清热利湿、通淋排石；鸡内金消石化积；川牛膝、延胡索、白芍活血化瘀、缓急止痛；黄芪益气利水；小蓟、白茅根清热止血。诸药合用，能舒缓肾、输尿管、膀胱之痉挛，缓解疼痛，快速消除尿急、尿痛、尿频、血尿等湿热症状；能扩张输尿管内径，增加尿量，从而有利于结石的排出；并能改善血液循环，促进破损上皮的修复，防止微小结石颗粒停滞粘连，成为新发结石的核心，从而降低了结石的发病率，故收到较好的效果。
治疗组中，坦索罗辛联合自拟化瘀排石汤辅助输尿管结石ESWL后排石，可显著提高结石排出率，排出时间，减轻排石痛苦，节省开支，无明显副作用，值得推广。
参考文献
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[8]王风,曹清丽,张瑜,等.盐酸坦索罗辛治疗输尿管远段小结石的临床研究[J].中国医师进修杂志(外科版),2006,29(10):52-53.