杨官征（济宁市第一人民医院山东济宁272000）
【摘要】射频消融术是治疗房颤的有效方法，血栓性脑卒中是房颤射频消融后危及生命的严重并发症，其发生率在１％以下[1]。目前，国内尚无该并发症的护理报道。本文1例中年房颤患者射频消融术后出现脑栓塞的成功抢救与护理，旨在为该并发症的诊疗与护理提供一定的借鉴。
【关键词】射频消融并发症脑栓塞
射频消融术始于1981年。其原理是应用射频电流的热效应使组织脱水干涸,甚至凝固，坏死，碳化，从而消除病变组织，是一种介入性治疗心律失常的有效方法[2]。虽偶有出现脑栓塞的发生，但发生率很低，据国内统计不到1%。本文报道我院成功抢救的射频消融术后并发脑栓塞一例患者。
病例资料
患者男性56岁,因反复发作心悸伴胸闷及心前区隐痛3年,心电图示房颤,于2009年11月26日入我院在局麻下行心脏电生理检查和射频消融术。既往患有高血压病史，现服药控制尚可，吸烟史30余年。入院后体格检查及常规化验未见异常。手术过程顺利，术后安返监护病房。1小时后患者出现意识模糊、言语不清、左侧肢体活动不灵。心电监护示生命体征基本平稳。急外出行颅脑CT检查，结果示左侧大面积脑栓塞。回病房后突然出现意识丧失，昏迷不醒，呼吸浅而慢，心电监护示心率135次/min，BP105/78mmHg，SpO277%，且SpO2继续下降，即给予经口气管插管，持续呼吸机辅控通气，并给予甘露醇250ml快速静滴脱水减轻脑水肿以及尿激酶溶栓治疗(150万静滴)。5min后血氧回升到97%左右，血压波动在120/70mmHg左右。经甘露醇脱水(及溶栓)等综合治疗后，患者病情逐渐好转，10天后患者神志逐渐清楚、四肢活动有力，后痊愈出院。
通过此次病例抢救治疗与护理，深深体会到以下几点：
1术前观察和护理
1.1一般护理确保各种抢救仪器处于备用状态,配合医生进行抢救。接诊患者后,吸氧、心电监护、做18导联心电图、常规化验检查,建立静脉通道,及时应用抗血小板聚集药物等其它药物。大多数病人深知房颤的严重危害性，在药物治疗无法使其转复房颤、维持窦性心律时，选择了经导管消融治疗[3]。毕竟射频消融治疗也是一种手术治疗，使患者感紧张、焦虑。因此,应向病人和家属作适当的解释,讲解治疗目的,特别是要简要说明手术操作过程,以及病人在手术中需要配合医生的具体事项,向家属讲解如何配合医生做患者的心理疏导工作,以及指导病人进行床上排便训练等。通过语言交流,让患者和家属了解手术的基本过程,告诉患者手术方法简便,使患者和家属对导管消融术治疗房颤有一个较全面的理解和充分的心理准备[4]，能更好地配合治疗和手术，消除患者焦虑、烦躁情绪,增强战胜疾病的信心。
1.2术前检查和准备术前右侧腹股沟备皮，术晨更换清洁衣裤。因手术时间常需4～6h，因此术前半小时作留置导尿，防止术中污染手术区域。术前禁食4h。术前使用华法令患者，术前3天停用，以避免术中出血不止。并用低分子肝素代替抗凝治疗，预防术中和术后血栓形成。
2术中观察和护理
2.1严密观察患者的生命体征、神志变化，并关注患者的情绪反应。
2.2术中抗凝药物合理应用，否则可导致血栓形成。
2.3保持静脉通路的通畅，准备好各类急救药品和物品，及时发现和处理各种意外情况。
2.4因手术为局部麻醉，患者清醒，易出现过度紧张或恐惧情绪。手术室环境应保持安静、整洁，以减轻患者的紧张情绪；手术人员态度和蔼、稳重，留给患者充分信任的形象。与患者适当交谈，以随时了解观察病情变化。
3术后观察和护理
术后立即送CCU予心电监护和经皮氧饱和度监测，严密观察心率、心律、呼吸、血压、氧饱和度等变化和患侧肢体的动脉搏动情况，并予低流量氧气吸入。对心律失常等异常情况及时诊断和处理。
3.1心内导管超声显像发现经导管射频消融治疗房颤时，10%以上患者可发生存在左房血栓形成。因此术后应立即观察患者的四肢活动情况及肢体的动脉搏动情况。术后72小时最易发生栓塞性并发症，一定要注意观察患者的神志、体温、脉搏、血压、肢体颜色变化。术后持续心电监护,特别在发病24h以内,严密观察有无心律失常及严重心肌缺血性改变[3]。
3.2由于术中使用了一定剂量的肝素，且患者术前一直在使用华法令抗凝治疗，因此腹股沟和锁骨下穿刺处容易出血而形成血肿、假性动脉瘤等。血管并发症中常见的有伤口出血、皮下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等。因此术侧肢体术后给予砂袋压迫止血12小时，观察有无渗血、术侧肢体足背的动脉搏动情况及皮肤温度。判断有无血肿和血栓形成，采取抬高患肢、保暖、热敷等方法，避免血栓形成而引起坏死。尽量提供安静舒适的环境以利休息和体力恢复，必要时给予镇静药。并做好生活护理。术后24小时下床活动。
3.3运动和饮食的指导限制烟酒，养成良好的饮食习惯，保持膳食平衡。24小时禁食豆制品、奶类食物，给予高热量清淡易消化的饮食。宜温热少量多餐为原则，以免引起腹胀等消化不良症状。高脂饮食及富含维生素K的食物可干扰华法林的效果[5]。术后在病情稳定的情况下，尽早下床活动，以减轻患者因长时间卧床造成的腰酸背痛、排尿困难、心情烦躁等身体不适及食欲下降。指导患者出院以后要制定合适的运动计划，选择适合自己的运动方式，每周逐渐至少有四次体育锻炼，运动要循序渐进，尽量避免创伤。并定期来医院复查。
3.4术后输液的护理：选择上肢静脉进行留置针穿刺输液，针眼处每日用碘伏消毒1次，无菌纱布予以保护。连续输液后应每日更换输液器1个，导管用肝素封堵时速度要缓慢，掌握正确的封管方法。嘱病人避免留针肢体过度活动，穿刺部位上方衣服勿过紧，加强对穿刺部位的观察及护理。
3.5预防感染：由于手术时间常需4～6h，增加了伤口感染的机会。除了术中严格无菌操作，术前、术后均需使用一定剂量的抗生素预防感染。并加强体温的监测，注意白细胞和胸片的变化，尽早发现感染征象，及时处理。术后病人24h卧床，做好病人的大小便护理，保持床铺干燥平整。观察刀口有无渗血、感染，按时换药。
4术后其他并发症的观察和护理
4.1心脏压塞由于房颤的经导管射频消融治疗中增加了房间隔穿刺和左房导管操作，患者术前和术中使用了抗凝剂，因此出现心脏压塞的机率明显增加。常可危及生命，做好临床观察、抗休克治疗，早期发现是很重要的[6]。危重患者进行手术治疗，尽快争得时机挽救生命。
4.2肺静脉狭窄是特有的并发症。症状出现早者在消融过程中即可出现，大多数于术后一周内发生。最常见症状为呼吸困难、咳嗽，轻者仅在劳力时出现，重者在静息时出现，多数呈进行性加重。因此，术后患者如出现呼吸系统疾病表现，应考虑到是否发生了肺静脉狭窄，及时给予确诊和治疗。
5华法令药物的监测
术前患者至少服用华法林3～4周[7]。对术后转为窦性心律的患者至少服用4周以上。服药期间注意观察意识、瞳孔、血压变化，皮肤、黏膜、牙龈有无出血，有无消化道、呼吸道、泌尿道及颅内出血的症状。观察尿液、大便颜色等的改变，严格监测凝血酶原时间，并告知患者避免碰撞跌倒，以防止出血的危险。
经导管射频消融术是目前治疗房颤最有效的方法之一，使部分房颤根治成为是房颤病人的最佳选择之一。但由于是一项新技术，有一定难度，且存在一定的风险。因此需要高水平的导管技术和高质量的护理配合，其重要意义在于尽早发现不良情况，并得到及时有效处理，减少栓塞等多种并发症的发生，不仅可提高患者生活质量，而且能进一步提高医疗技术水平，最大限度的服务于整个社会。
参考文献
[1]胡大一，孙艺红.心房颤动的流行病学和治疗现状［J］.中华全科医师杂志，2006，5（1）:5-7.
[2]屈百鸣.房颤射频消融治疗实践与机制认识进展（J）.2007年浙江省心电生理与起博学术年会论文汇编：207－214.
[3]陈如坤，王永清，陈勇兵，等.Cox迷宫Ⅲ手术同期换瓣治疗风湿性二尖瓣病变伴房颤.中华医学杂志，2002，82(12)：815-817.
[4]徐亚伟，张劲林.心房颤动经导管消融治疗的现状和困惑［J］.中华全科医师杂志，2006，5（1）:17-19.
[5]方强，主编.危重病护理学（M），杭州：浙江大学出版社2110，10.87－88.
[6]李淑荣，李洁，梅静，等.射频消融房室结改良术心电监护分析.中华护理杂志，1998，33(10)：562-564.
[7]高瞻，金湘.华法令在房颤患者中的临床应用［J］.现代诊断与治疗，2006，17（1）:64.