张功秀1邵杰1熊燕2(湖北医药学院附属人民医院1.眼科;2.烧伤整形科十堰442000)
【摘要】目的：介绍有效的间接眼底镜直视下视网膜脱离术中玻璃体腔内注气护理病人的方法和经验。方法：对2005年2月一2009年5月收治的68例间接眼底镜直视下手术同时玻璃体腔内注气的方法治疗的视网膜脱离患者进行护理所取得的经验进行探讨。结果：出院后随访3～6个月，68例患者术后矫正视力均有不同程度的改善，术后并发症也相应较轻。结论:加强间接眼底镜直视下视网膜脱离术中玻璃体腔内注气患者术前、术后护理及出院指导，可减少并发症，提高治愈率，对疾病的康复起到了至关重要的作用。
【关键词】间接眼底镜;直视;视网膜脱离;玻璃体腔注气;护理
【中图分类号】R779.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0248-01
视网膜脱离是眼科常见病，手术是本病免除失明的主要治疗手段。近年来，视网膜手术不论在理论上，还是在手术方法技术上都有了很大的发展。只要得到早期诊断和合理的治疗，预后多数是好的。间接眼底镜运用极大地提高了裂孔的阳性率，决定术中及术后裂孔的成功封闭。术前术后的护理及出院指导，也直接影响到手术的效果，所以做好术前术后的护理及出院指导，是保证手术成功、促进患者痊愈的重要措施。我院自2005年2月-2009年5月视网膜脱离病例68例，间接眼底镜直视下手术同时采用玻璃体腔内注气的方法治疗视网膜脱离获得较好的效果。现从护理的角度总结经验如下:
1资料和方法
1.1临床资料:视网膜脱离病例68例,男性38例，女性30例，年龄12～62岁，平均46.25岁。右眼32例，左眼36例，有白内障超声乳化术后网脱4例。住院时间最短9天，最长14天。12例有明确眼部外伤史。
1.2手术方法:术前给术眼充分散瞳，直接眼底镜详查眼底，明确裂孔位置、数目、视网膜脱离范围，手术在局麻或全麻（小儿）下进行。视网膜隆起较高者先行网膜下放液0.2-0-1.5ml不等，待网膜低平后行裂孔冷凝，巩膜垫压或/和环扎术，手术结束前在平坦部（角膜缘后4mm）41/2针头刺入玻璃体腔，直视下看到针尖后注入采用消毒空气（经火焰中抽取）1-1.5ml，利用气泡表面的张力，推压大破孔的后缘，协助封闭裂孔，隔离玻璃体与网膜，使网膜下液很快吸收，要求是一个大气泡而非多个小气泡，注气后一般使眼压T+1-T+2，若术中注气后，病人光感消失，则需要放出少量气体使光感恢复才能结束手术。
2术前护理
2.1入院后立即卧床、安静休息，减轻玻璃体混浊，有利于网膜下液的吸收和减少渗出，使视网膜裂孔处于最低位。
2.2体位选择：详细告知患者病情体位，使视网膜裂孔处于最低位。如上方裂孔取仰卧位（去枕）头低位；下方裂孔取半卧位；鼻侧或颞侧方裂孔取侧卧位。
2.3限制眼球活动：戴双眼小孔镜或双眼包封，限制眼球活动避免引起术前脱离范围扩大。
2.4充分散瞳：便于间接眼底镜直视详查眼底，明确裂孔部位、数量及视网膜脱离范围。同时减轻葡萄膜炎症反应。
2.5保持大便通畅，便秘时可给缓泻剂。
2.6做好心理护理：根据不同患者如年龄、性别、职业、思想、生活等的差异给予不同的心理护理，尤其对未婚年轻患者要多做思解释工作，解除患者顾虑，配合手术，获得配合治疗的最佳心理状态。
2.7术前准备：按内眼手术常规准备，清洁结膜囊、泪道，术前剪睫毛，术前晚应用静药物等。
3术后护理
3.1术后体位
3.1.1玻瑞体内注气术后患者的体位非常重要，由于空气比重轻，气泡总是浮在上方，气泡发挥饱发作用期间，必须使它恰好顶压住裂孔也就是必须保持裂位于最高点的位置，如黄斑裂孔患者采取完全俯卧位，右侧裂孔采取左侧卧位，下方裂孔除采用俯卧位外还要采用头低位要，术后换药、进食及作检查时嘱惠者先俯卧再坐起，保持头低位，使气饱暂时位于眼球的上方，处置或进食完毕则可重新恢复原体位。
术后切忌仰卧位，以防止气泡直接接触晶体后囊，而产生晶状体混浊的并发症。
3.1.2体位保持的时间:由于空气在眼球内维持顶压作用的时间为2-3天，故术后采用特殊体位的时间也以3天为宜，3天后改用裂孔位于最低位的常规体位，如仍需利用气泡顶压则可待气泡作用近于消失时再次注人气泡，此时特殊体位时间需要延长。
3.2加强术后观察，防止井发症发生
3.2.1术后眼压升高，导致急性视乳头缺血为最严重的并发症。玻璃体注气后，眼内压急骤升高，过高的眼压可引起眼内供血阻断，导致黑朦。故玻璃体腔注气完毕，要协助医生观察患者有无光感，存有光感其注气适宜，光感消失立即报告医生放气减压。术后2-3日天观察有无术眼胀痛、恶心呕吐等眼压升高症状发生，发现异常也应采取相应降眼压措施。
3.2.2预防眼内出血发生:玻璃体腔内注气术后的早期眼压偏高，眼内血管呈收缩状态，随之气体的吸收，眼内压降低，眼内血管反射性扩张，此时可因患者活动量大、咳嗽、便秘等原因导致网膜血管破裂出血。如术前患有高血压、动脉硬化等疾患，其术后出血的发生率更高。本文68例术后均未出现上述情况,与术前协助医生详细了解患者全身状况、术后做好患者的饮食护理、早期减少活动、防止感冒和便秘可以减少术眼出血的发生有关。
3.2.3手术结束后搬动患者时应尽量避免震动，特别是震动头部，应及时执行医嘱，特别是镇静剂、镇痛剂的及时给予，因为随着麻药的失效，患者常有疼痛及眼部酸胀的感觉。如不及时给药，患者可出现恶心呕吐，这对网膜的平贴是极不利的，故应及早预防。
4心理卫生指导
我们对68例病人实施了有效的出院指导，告诉患者：视网膜脱离手术是一项复杂而且风险较大的手术，间接眼底镜直视下封闭裂孔，手术成功率较高，但早期封闭裂孔仅能达到视网膜解剖复位，恢复部分视功能，更需术后医患协同进一步治疗。住院期间有医护人员的治疗护理和监督，出院后的恢复时期更需要严格按照医护人员的出院指导去执行。
5复查的指导
术后3个月内应到医院复查，适当口服一些神经营养药及扩管药物，如维生素B1、肌苷、三磷酸腺苷、复方血栓通胶囊等，改善视网膜血供，有利于视网膜功能的恢复。3个月后也应定期来院复查，以便早期发现视网膜异常情况，及时治疗。
作者简介：张功秀(1965-)，女，大专，主管护师。通讯作者：邵杰(1973-)，女，硕士，副主任医师，研究方向：眼底病。