1.鹤岗矿业集团总医院黑龙江鹤岗154100；2.鹤岗矿业集团妇幼保健院黑龙江鹤岗154100；
△重庆市綦江区人民医院重庆401420
摘要：目的：探讨和分析尿流动力学检查在女性排尿困难诊疗中的应用价值。方法：对我院就诊的55例排尿困难女性患者的尿流动力学检查结果进行分析。结果：55例患者中，逼尿肌收缩乏力24例，占总例数的43.6%；神经源性膀胱11例，占总例数的20%；膀胱出口梗阻（BOO）11例，占总例数的20%；不稳定膀胱3例，占总例数的5.5%；非神经源性逼尿肌-尿道外括约肌协同失调2例，占总例数的3.6%；膀胱颈梗阻合并逼尿肌收缩无力2例，占总例数的3.6%；未见明显异常2例，占总例数的3.6%。结论：逼尿肌收缩乏力、神经源性膀胱、膀胱出口梗阻（BOO）、不稳定膀胱、非神经源性逼尿肌-尿道外括约肌协同失调、膀胱颈梗阻合并逼尿肌收缩无力是女性排尿困难的常见原因，尿流动力学检查对女性排尿困难的原因分析具有重要意义，能为临床治疗女性排尿困难提供可靠依据。
关键词：尿流动力学检查；女性排尿困难；应用价值
AbstractObjective：Toinvestigateandanalyzetheapplicationvalueofurodynamicstudyindiagnosisandtreatmentoffemaledysuria.Methods：55casesoffemalepatientswithdysuriawereadmittedinourhospital，andtheresultsofurodynamicstudieswereanalyzed.Results：Among55casesofpatients，therewere24casesofatonyindetrusorcontraction，accountingfor43.6%；11casesofneurogenicbladder，accountingfor20%；11casesofbladderoutletobstruction（BOO），accountingfor20%；3casesofunstablebladder，accountingfor5.5%；2casesofdyssynergiaofnon-neurogenicdetrusor-externalurethralsphincter，accountingfor3.6%；2casesofbladderneckobstructioncombinedwithatonyindetrusorcontraction，accountingfor3.6%；and2caseswithoutobviousabnormalities，accountingfor3.6%.Conclusion：Thecommoncausesoffemaledysuriaincludeatonyindetrusorcontraction，neurogenicbladder，BOO，unstablebladder，dyssynergiaofnon-neurogenicdetrusor-externalurethralsphincter，bladderneckobstructioncombinedwithatonyindetrusorcontraction.Theurodynamicstudyisofanimportantsignificanceinanalysisofthecausesoffemaledysuria，providingareliablebasisforclinicaltreatmentoffemaledysuria.
KeywordsUrodynamicstudy；Femaledysuria；ApplicationValue
前言
临床上有很多女性是因下尿路症状（LowerUrinaryTractSymptoms，LUTS）而来就诊的，其中不乏排尿困难的患者，由于女性排尿困难病因的复杂多样性，临床上一直是诊疗的难点。以往仅凭患者的病史、临床表现、常规辅助检查及临床医师的经验，常常因不能明确排尿困难的真正病因而不能做出正确诊断，从而使治疗效果不明显或治疗失败。随着尿流动力学仪的普及和尿流动力学检查的广泛开展，使女性排尿困难在病因学上有了更进一步的认识，从而使女性排尿困难的治疗取得了明显的效果。我院从2010年10月至今，采用病史、临床表现及常规检查，并结合尿流动力学检查的方法共诊治了55例排尿困难的女性患者，取得了满意的疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
对2010年5月～2013年10月我院就诊的55例排尿困难女性患者的尿流动力学资料进行研究，年龄19～75岁，平均（50.2±13.8）岁。
1.2尿流动力学检查方法
尿流动力学仪为成都维信电子科大新技术有限公司与中国人民解放军第三军医大学西南医院合作研制Nidoc-970尿动力学分析仪，灌注液0.02%呋喃西林液，操作方法按国际尿控协会（InternationalContinenceSociety，ICS）的规范标准进行。检查内容包括自由尿流率测定、残余尿量测定、膀胱压力容积测定、排尿时压力/尿流率测定、括约肌肌电图、尿道压力分布测定等。
1.2.1检查前准备告知患者此项检查的方法及目的，消除患者紧张情绪，取得患者的配合。
1.2.2自由尿流率检查在安静的检查环境中嘱患者有尿意时取坐位排尿，减少环境因素给患者带来的心理影响，获取排尿量、尿流率等相关值及自由尿流率描记图。
1.2.3残余尿量测定、膀胱压力-容积测定、排尿时压力/尿流率测定、括约肌肌电图描记患者取半卧位，常规消毒，生理盐水适度充盈直肠测压管气囊后经肛门插入，用其测得的压力代表腹压，其压力变化代表腹压变化，插入深度为10～15cm，避免过深或过浅。插入太深所测得的压力受到直肠蠕动的影响，压力变化图象上会出现多个期相性蠕动波，逼尿肌压力也会随之变化，干扰图象的正确判读。插入太浅会受到肛门括约肌活动的影响，同时神经源性膀胱患者大多肛门括约肌较为松弛，在排尿或腹压增加时直肠测压管易掉落。然后粘贴表面电极，经尿道插入双腔膀胱尿道测压管，50毫升注射器抽吸膀胱内尿液记残余尿量，连接膀胱测压管和直肠测压管，以耻骨联合上缘平面的压力为零点，膀胱压和腹压以此标准进行体外调零，0.02%呋喃西林液恒速灌注膀胱，灌注速度为10～50ml/min，根据情况设不同的灌注速率，若膀胱顺应性差或逼尿肌反射亢进，则选用较慢的灌注速率，患者出现强烈尿意或有尿液漏出时停止膀胱灌注并嘱其排尿。记录膀胱残余尿量、最大膀胱容量、储尿期有无逼尿肌不稳定收缩或无抑制性收缩、逼尿肌-括约肌是否协调、排尿期逼尿肌收缩压、计算膀胱顺应性。
1.2.4尿道压力分布测定计算膀胱内液体量，使其保持在150ml～200ml，连接膀胱测压管和尿道压管，以2ml/min灌注膀胱，牵引器以1mm/s恒速向外牵引测压管，测定尿道压、膀胱压，并绘制尿道压力分布图。
1.2.5诊断标准逼尿肌收缩无力：患者无神经病变，排尿期最大逼尿肌收缩力小于20cmH2O。神经源性膀胱：是指由于各种原因损害与排尿有关的神经后引起的排尿功能障碍。患者有明确神经病变如脑血管疾病、糖尿病、脊髓脊膜膨出、盆底手术史，同时存在便秘、腹泻等直肠功能障碍，尿流动力学检查时出现储尿期逼尿肌无抑制性收缩或排尿期逼尿肌收缩乏力，最大逼尿肌收缩压小于20cmH2O或排尿期逼尿肌外括约肌协同失调。膀胱出口梗阻：排尿期逼尿肌收缩有力，出现高压低流现象，P-Q图示膀胱出口梗阻，排尿时逼尿肌压大于20cmH2O，最大尿道压常大于100cmH2O。不稳定膀胱：指储尿期膀胱产生的不自主收缩。非神经源性逼尿肌-尿道外括约肌协同失调：又称功能性逼尿肌-尿道外括约肌协同失调，是指由于非神经病变所致的排尿期逼尿肌收缩的同时尿道外括约肌不舒张甚或同时收缩引起排尿困难。尿流动力学表现为排尿期括约肌肌电不消失甚至加强。逼尿肌收缩无力并膀胱出口梗阻：排尿期最大逼尿肌收缩力小于20cmH2O，最大尿道压大于80cmH2O。膀胱功能正常：自由尿流率大于20ml/s，最大尿流率时逼尿肌压力大于20cmH2O，最大尿道压力小于80～100cmH2O。
2结果
本组55例女性排尿困难患者中，逼尿肌收缩乏力24例，占总例数的43.6%；神经源性膀胱11例，占总例数的20%；膀胱出口梗阻（BOO）11例，占总例数的20%；不稳定膀胱3例，占总例数的5.5%；非神经源性逼尿肌-尿道外括约肌协同失调2例，占总例数的3.6%；膀胱颈梗阻合并逼尿肌收缩无力2例，占总例数的3.6%；未见明显异常2例，占总例数的3.6%。
3讨论
排尿困难是指排尿费力、排尿等待、排尿无力、射程短、尿线细、尿线不连续、尿不尽感等一系列症状[1]。引起排尿困难的原因很多，在女性病因更为复杂，是临床诊疗的难点，极大地影响了女性患者的生活质量，有很多患者曾经过长期的抗感染及中草药治疗，效果欠佳[2]。以往仅凭患者的病史、临床症状、体征、常规辅助检查及临床医师的经验，常常因不能明确排尿困难的真正病因而不能做出正确诊断，从而使治疗效果不明显或治疗失败。随着尿流动力学仪的普及和尿流动力学检查的广泛开展，使女性排尿困难在病因学上有了更进一步的认识，从而使女性排尿困难在治疗上也取得了良好的效果。尿动力学是根据流体力学原理，采用电生理学方法及传感器技术，检测尿路各部位的压力、流率及生物电活动，来研究贮尿和排尿的生理过程及其功能的一门科学[3]。它通过图像、数据直观量化地反映膀胱、尿道功能及其相互关系，从而能对女性排尿困难的原因作出较为直观的判断，为临床治疗提供较为客观依据。
本组女性排尿困难病例在尿动力学方面主要表现为：①逼尿肌收缩乏力，尿流动力学检查表现为排尿期逼尿肌收缩乏力或不收缩。本组排尿困难女性患者发现有24例表现为逼尿肌收缩乏力，占总例数的43.6%，是本组引起女性排尿困难的主要原因。龙向阳、罗志刚等人对112例女性排尿困难的尿流动力学检查资料进行研究认为逼尿肌收缩乏力是引起女性排尿困难的首要原因[4]，多见于老年女性，这可能由于年老逼尿肌细胞老化发生功能性病变，胶原蛋白和纤维组织增生致逼尿肌纤维化有关。②神经源性膀胱，是指由于各种原因损害与排尿有关的神经后引起的排尿功能障碍。常见于盆腔手术、骨盆外伤及糖尿病等。有研究表明糖尿病患者即使很好地控制血糖仍有25%的机率并发糖尿病性神经源性膀胱[5]。随着近年来糖尿病等代谢性疾病、高血压、脑梗、脑出血等脑血管疾病发生率的增加，神经源性膀胱的发病率特别是在老年女性人群中有逐年上升的趋势[6]。李亚洲等人认为神经源性膀胱是骨盆骨折术后常见并发症，总发生率38%～52%[7]。本组检测病例中有神经源性膀胱11例，占总例数的20%。其中糖尿病致外周神经病变5例，车祸伤后骨盆骨折致盆腔神经损伤2例，脑血管意外后遗症逼尿肌-尿道外括约肌协同失调2例，妇科手术术后盆腔神经损伤1例，老年性痴呆1例。本组患者尿流动力学主要表现为膀胱感觉功能受损（初始尿意及最大尿意膀胱容量增大），逼尿肌收缩力减弱或无反射。③膀胱出口梗阻（BOO），主要表现为尿道狭窄或尿道受压。引起女性尿道梗阻较常见原因有生殖器官脱垂、肿瘤、尿失禁行手术治疗后的并发症等。本组发现有膀胱出口梗阻（BOO）11例，占总例数的20%。其尿流动力学主要表现为高压低流现象，后经膀胱尿道镜及膀胱尿道造影检查证实6例膀胱颈后唇明显抬高，5例尿道狭窄。④不稳定膀胱，也称逼尿肌不稳定，指储尿期膀胱产生的不自主收缩。本组有不稳定膀胱3例，占总例数的5.5%。⑤非神经源性逼尿肌-尿道外括约肌协同失调，又称功能性逼尿肌-尿道外括约肌协同失调，是指由于非神经病变所致的排尿期逼尿肌收缩的同时尿道外括约肌不舒张甚或同时收缩引起排尿困难，多见于泌尿系感染[8]。女性尿道较短，易发生尿路感染，炎症刺激膀胱颈部及尿道肌肉使其增生肥厚、纤维化，弹性下降，排尿期膀胱逼尿肌收缩时尿道外括约不同步舒张，引起排尿困难[9]。本组2例非神经源性逼尿肌-尿道外括约肌协同失调女性排尿困难患者既往曾有反复尿路感染史。其尿流率曲线特点表现为排尿时多次停顿、排尿时间延长、波形变化较快，曲线变化不一。本组发现有非神经源性逼尿肌-尿道外括约肌协同失调2例，占总例数的3.6%。⑥膀胱颈梗阻合并逼尿肌收缩无力。本组发现有膀胱颈梗阻合并逼尿肌收缩无力2例，占总例数的3.6%。⑦未见明显异常。在本组女性排尿困难中仅2例未见明显异常，占总例数的3.6%。
综上所述，尿流动力学检查有助于对女性排尿困难病因的了解，为临床针对女性排尿困难病因的治疗提供可靠依据。在治疗中参考尿流动力学检查的结果，针对不同的病因采取不同的个体化治疗方案，可达到良好的治疗效果。
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作者简介：李加彬（1973~）男，硕士研究生，副主任医师，主要研究方向：泌尿外科。
通讯作者：魏利军，男，硕士研究生，医师，主要研究方向：泌尿外科。