青海省民和县中医院外科810800
摘要：目的探讨高原老年人急性胆囊炎的临床特点和手术方法。方法对我院2009～2013年经手术治疗的42例老年人急性胆囊炎的临床表现及治疗进行回顾性分析。结果42例中治愈37例，好转4例，死亡1例。结论老年人对急性胆囊炎手术一般都能耐受，早期手术及防治术后并发症可降低病死率。
关键词：老年人；高原；急性胆囊炎；外科手术
本院2009年1月～2013年12月间共急诊收治70岁以上老年人急性胆囊炎56例，其中42例行手术治疗，现分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组42例，其中男15例，女27例；年龄70～83岁，其中80岁以上3例，平均74岁；病史9h～18年。既往有胆囊炎、胆囊结石病史者39例，占93%。入院时有右上腹痛或上腹痛者40例，以单纯发热入院1例，以黄疸入院1例。右上腹或中上腹有压痛40例，伴肌紧张、反跳痛29例，伴有黄疸3例。白细胞>10.0×109/L者38例，有肝功能损害者15例，合并有心血管疾病者36例，糖尿病12例，阻塞性肺疾病9例。其中合并有两种以上并存病者34例。B型超声诊断：胆囊炎、胆囊结石42例，胆总管结石3例。
1.2方法本组病例均予手术治疗，术中见胆囊壁充血水肿、胆囊壁坏疽8例，胆囊穿孔2例，胆囊结石41例，胆总管扩张或伴有结石3例。行胆囊切除37例，胆囊切除加胆总管切开取石引流3例，胆囊造瘘引流2例。
2结果
术后切口感染5例，切口裂开1例，胆总管残余结石1例，肺部感染3例。治愈37例，占88%；好转4例，占9%；死亡1例。
3讨论
3.1老年人急性胆囊炎的特点胆石病的发病率随患者年龄而递增[1]，而胆结石往往伴发胆囊炎。因此，老年人胆囊炎的发病率明显增高。随着年龄的增长，人体各种器官的功能及结构状态都呈进行性衰退，进入代偿或失代偿期。由于老年人神经冲动传导功能减退，对痛觉感应和应激反应迟钝，临床表现常不典型，常常与实际病变不符。本组病例大多有腹痛主诉，但常不剧烈。伴发热34例，占81%。另外，老年人腹部肌肉松弛或肥胖，体征常不明显。本组2例胆囊穿孔患者无典型的板样腹表现。由于高原缺氧，加之老年人常有血管硬化，胆囊动脉又为终末动脉，在炎症情况下又容易发生栓塞，而致胆囊壁坏疽。本组8例胆囊壁坏疽及2例胆囊穿孔，可能与此有关。此外，由于老年患者往往病史长，胆囊结石合并胆管结石及胆管炎较为多见。
3.2老年人急性胆囊炎的治疗鉴于老年人病变发展隐匿，感染不易控制，胆囊在发病后易发生坏疽、穿孔，并发症多而手术耐受性差等特点，认为对老年人急性胆囊炎行手术治疗既要慎重，又要持积极的态度。术前需做全面的检查以了解各脏器的功能状态，对有严重心肌缺血、心律失常、电解质紊乱的要积极给予纠正。随着外科学和麻醉学的不断发展，高龄不再是手术禁忌证，除非有严重的主要脏器功能障碍，否则一般胆囊手术均能顺利完成，并可取得满意疗效。患者及其家属常常因为顾忌患者年龄大，不愿承担手术风险而选择保守治疗。但所选择的保守治疗，反而延误病情，增加了患者的痛苦和危险。因此，在治疗过程中应耐心做好解释工作，以取得患者和家属的配合。笔者主张对于胆囊肿大、B型超声检查提示胆囊颈部结石者、胆总管增粗伴有黄疸发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者，应在做好术前准备后立即手术。对超过72h的患者，腹痛不能缓解，体检腹部压痛加重，出现肌紧张、反跳痛者；体温升高、血白细胞不升反降者；复查B型超声检查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者，也应及时手术，采用钝性分离的方法切除胆囊安全可行，且患者恢复快[2]。对无明显手术指征的仍主张保守治疗，待以后再进行择期手术。对于胆囊炎反复发作者，则应在发作间歇期进行手术治疗，以免急性发作时迫不得已而行急诊手术，增加手术风险[3]。本组手术治疗42例，占同期老年人急性胆囊炎住院总数的75%。
由于老年人对急诊手术耐受差，手术时间应尽可能缩短。只要证实胆总管下端通畅，一般仅行T管引流术。本组T管引流3例，术后恢复良好。其中1例经T管造影证实胆总管有残余结石，术后3个月通过T管窦道用胆道镜取出结石而治愈。对于胆囊切除有困难或病情危重可行胆囊造瘘术，既缩短了手术时间又可预防医源性损伤。对老年患者手术操作要轻柔，避免过度牵拉，必要时用1%利多卡因行胆囊三角封闭，减少胆心反射的发生。胆囊三角封闭后，能减少牵拉胆囊而发生的心室纤维和心脏停搏[4]。总之，对老年人行急诊胆囊切除术应做到术式简单有效，切忌单纯追求完美而增加手术风险。
本组患者有85%合并心血管疾病，有29%合并糖尿病。对有心律失常及心肌损害的患者，术前即请内科会诊，制定治疗方案。术中及术后进行严密的心电监护，发现异常及时处理。而对所有行急诊胆囊切除的老年患者术前均检查血糖和尿糖。如发现空腹血糖8.8mmol/L以上，在术中及术后都要进行血糖监测，用胰岛素使血糖尽量控制在8.8mmol/L以下。另外，即使术前检查血糖正常的患者，术后也要定期复查血糖，以便及时发现隐性糖尿病。适当给予少量胰岛素对老年患者有益无害。通过术前、术中及术后恰当的处理和监护，本组合并有心血管疾病和糖尿病的患者都能顺利通过手术关。对于有并存病多需行手术治疗的老年人，术中、术后的综合治疗也很重要。调整血压，改善心肺功能，监测血氧呼吸，及时纠正酸碱失衡，加强营养支持等都是手术成功的重要环节，应给予足够重视。
笔者体会，对老年患者的急性胆囊炎，通过术前积极准备、术中密切监护、采取适宜的手术方式、术后恰当的处理，大部分老年患者能够平稳度过手术，顺利康复，年龄已不是老年人胆囊手术的绝对禁忌证。
参考文献：
[1]裴德恺，冯秉安.老年胆石病的病理生理.实用外科杂志，1992，12：321.
[2]苏忠学.老年人急性胆囊炎手术时机和术式的选择.中国老年学杂志，2005，2：57.
[3]李德辉.老年人非结石性胆囊炎坏疽穿孔18例临床分析.临床外科杂志，2006，10：285.
[4]陈混州.老年胆道手术麻醉中心反射有关因素.中华麻醉学杂志，1999，12：355.