孟凡义（苍山县人民医院骨三科山东苍山277700）
【中图分类号】R681.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）28-0164-02
【摘要】目的研究重度骨盆骨折院前与院内急救相结合的重要性。方法分析2001.01—2009.06在骨科抢救的32例重度骨盆骨折患者抢救经过，总结抢救经验。结果经早期快速处置，32例患者中26例恢复生命体征，6例死亡。结论对重度骨盆骨折患者应重视院前与院内急救相结合，多学科合作，充分应用EICU（急诊重症监护室）、急诊手术室。
【关键词】骨盆骨折急救院前院内
重度骨盆骨折往往由交通事故、高处坠落、塌方事故引起。常丧失骨盆环完整性，极易引起伤后致命性大出血，死亡率较高。且因休克时间长而丧失良好内固定术机会，致残率较高。本院骨科自2001年来极重视该方面的工作，并取得良好的效果。现总结如下：
资料和方法
1.1一般资料
本组32例患者入院时均处于休克状态，其中男24例，女8例。交通事故伤16例，高处坠落伤14例，坍塌伤2例，并发泌尿系损伤16例，直肠、会阴损伤4例，合并其他骨折24例，肺挫裂伤6例，肝脾破裂2例。行抢救性手术16例。
1.2抢救方法
1.2.1院前急救
本县急救中心设于我院内，院前急救医务人员在接求助电话5分钟内就能迅速出车，尽量缩短院前时间。抵现场后快速初步评估，对疑有重度骨盆骨折的患者就地应用骨盆兜外固定，轻柔搬动，迅速开放静脉通道，开始补液，保持呼吸道通畅，适当吸氧；对伴有四肢长骨骨折的予以夹板制动；对有明显外出血的予加压包扎止血或止血带法止血，尽可能减少骨盆以外部位的可控制性出血；快速转至院内。
1.2.2院内急救
1.2.2.1抢救室及急诊手术室急救患者转运抵达医院急诊科后，由院前医护人员向院内急救医师交接，快速再次评估生命体征，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管辅助通气，快速得出诊断。所有重度骨盆骨折患者均行深静脉置管（颈内静脉或锁骨下静脉），并使患者同时有2－3条非下肢静脉通道，以便快速输液纠正休克，并迅速联系血库申请血液，力争在入院后半小时内输入足量血液，必要时加压输血。重度休克，输血可增加机体携氧功能，提供凝血因子，输血越早越好，越多越好，应以全血为主，效果优于成分血。输液不能代替输血
[1]。加强体格检查，除外致命性的颅脑、颈髓及胸腹部损伤，并评估有无骨盆骨折的常见并发症如泌尿生殖系、直肠损伤等，骨盆骨折的致命性大出血常见于：髂叶的松质骨面出血、骶前静脉丛撕裂出血、髂内动脉或其较大分支出血、部分盆腔内脏器官破裂出血、盆壁软组织出血。而重度骨盆骨折患者骨盆环常极不稳定，虽然予骨盆兜外固定保护，仍应严格限制搬动和辅助检查，因为过多搬动会引起不稳定的骨盆环继续变位，导致骨折的反复错位，并引起难以逆转的大出血。必要的检查必要时可在床边完成，如胸片、B超。建议多应用物理检查，如导尿、胸腹穿刺、直肠指检等。本院曾有患者死于检查途中的惨痛教训。
院内评估完成后，生命体征渐趋稳定且无明显其他合并伤的收入EICU。对有泌尿系统损伤、直肠损伤的及时联系相应科室的医师来急诊手术室内会诊，并行膀胱造瘘术、尿道会师术、结肠造瘘术、直肠修补术等后再收入EICU。对已经输入大量液体、大量全血或血球仍不能恢复有效循环的，需急救行抢救性手术。因患者本身处于休克状态且手术创伤会加重应激，因此抢救性手术方法应就简从速，以控制出血为目的。笔者认为填塞法更有可行性。因为骨盆骨折所导致的非脏器破裂大出血，出血主要在后腹膜，且85％后腹膜的出血来源于静脉
[2]。且重度骨盆骨折后局部解剖结构紊乱，出血凶猛，手术野不能良好显露，术中探查到髂内动脉破裂口可能不大，强行结扎费时费力，有得不偿失之嫌。除非术中探查到明显的大动脉破裂，能结扎的立即结扎，若结扎后会引起特大并发症的，可结合患者情况，行血管修补或人造血管替代手术。而填塞物可于术后24-48小时后渐次取出。
1.2.2.2EICU急救所有手术及非手术病人均收入EICU继续治疗。所有病人均行生命体征持续监测，特别是血流动力学监测。对有血压进行性下降患者应怀疑其有其他脏器损伤或骨盆骨折出血持续加重，应及时行抢救性手术。对无止痛剂禁忌的应用止痛剂。保持呼吸道通畅，适当吸氧，有呼吸功能不全者行气管插管，机械通气。动态反复评估病人是否有病情恶化，除外隐匿性损伤，并警惕是否有恶性全身并发症如AROS/MODS/DIC等，若有，往往提示预后不良。患者骨盆兜保护下平卧于气垫床，必要时予休克体位，尽量减少翻身，同时应用止血剂控制出血。待病人全身情况稳定后，约伤后1周，可行确定性检查，并行内固定手术。
2结果
32例患者26例恢复生命体征，行确定性治疗，6例死亡。
3讨论
以往重度骨盆骨折的抢救工作往往限于院内，在院前的急救工作不够到位，而在院前最起码的搬动：（1）从事故现场搬到担架车上；（2）把担架车搬上救护车；（3）抵院后担架车从救护车上搬下到达抢救床上。该类患者极其有可能在院前进入休克失代偿期，增加抢救难度，甚至死亡。本院对该类患者的处理从第一现场开始予骨盆兜外固定，尽可能地减少二次损伤，减少二次出血，及时开放静脉通道，快速输液，为院内急救争取时间。这也意味着部分院内急救工作已经延伸至院前。而在院内急救方面，以往是经由急诊抢救室处理后，送入骨科病房或ICU或大手术室进一步抢救治疗，往往增加不必要的搬动，且耗时。因而本院充分应用EICU及急诊手术室的优势，把抢救工作限于急诊科内，优化抢救流程，直至生命体征稳定后才行确定性处理，充分遵守了生命第一的急救理念，极大的降低了死亡率及致残率。但骨盆骨折合并有骨盆外重大伤情时死亡率仍较高，本组6例死亡患者均系伴有重度骨盆骨折的多发伤病人，早期死于失血性休克。如何准确进行院前、院内急救工作，如何控制出血、减少出血时间、及时行抢救性手术为抢救该类患者之关键。
参考文献
[1]王基，赵宝成，贾健.骨盆骨折合并大出血的处理.中华创伤杂志，2002，4（3）：170.
[2]陈健，罗从凤，高洪，曾炳芳.填塞法控制不稳定骨盆骨折大出血2例报道及文献回顾.中国急救医学，2008，28（3）：287.