（江苏省常州市武进中医医院外二科江苏常州213161）
【摘要】目的：探讨急性坏疽性胆囊炎（AGC）行腹腔镜下胆囊切除术（LC）的手术技巧。方法：回顾性分析2015年1月至2016年6月间成功行LC的32例AGC患者临床资料。结果：32例坏疽性胆囊炎均成功行腹腔镜手术，未有中转开腹病例，未有死亡病例。手术时间55～180min，平均70.5±12.3min。术后住院时间4～8d，平均5.6±2.3d。结论：对于AGC的腹腔镜胆囊切除，手术过程中要掌握多种解剖入路及分离技巧，腹腔镜下微创优势同样可以在绝大多数AGC患者中得到体现。
【关键词】急性坏疽性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；胆囊三角
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）22-0147-02
急性坏疽性胆囊炎（acutegangrenouscholecystitis，AGC）属于重症急性胆囊炎，若不及时处理可引发胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、MODS等严重并发症。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）作为胆囊切除的“金标准”在行AGC治疗过程中面临着出血较多、解剖不清、易损伤周围组织等困难，因此临床报告[1-2]有一定的开放手术及中转开放率。笔者总结2015年1月—2016年1月间成功行LC治疗的32例AGC患者的临床治疗，主要探讨其手术技巧。
1.资料和方法
1.1一般资料
回顾性分析我院肝胆外科2015年1月—2016年1月成功行LC治疗的32例AGC患者的临床资料，所有患者经术中肉眼观察及术后病理证实为急性坏疽性胆囊炎，其中男20例，女12例；年龄45～82岁，平均66.4岁，65岁以上的老年人21例。32例患者均有不同程度的右上腹或剑突下持续性疼痛，其中体温38.5°以上者有13例，有腹肌紧张腹膜炎表现者18例。所有患者均行B超检查明确有胆囊炎、大胆囊、胆囊结石表现，其中有18例行CT或MRCP检查，对于高龄合并心肺基础疾病的患者常规请相关科室及麻醉科术前会诊，积极纠正全身状态。急诊手术8例，另24例为非急诊手术。
1.2手术方法
所有患者均行气管插管全身麻醉，建立气腹，气腹压力控制在9～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，手术过程采用传统三孔法：首先分离胆囊与周围组织之间的粘连，以Rouviere沟为目标，初步确认”三管”（胆囊管、肝总管、肝总管）的解剖关系，对于胆囊肿胀较严重的先行穿刺减压，接着电凝钩切开少许囊三角处的浆膜，使用吸引器在胆囊颈和胆囊管交界处沿着胆囊动脉走行方向适当用力钝性游离，配合电凝钩锐性解剖，分离出胆囊动脉后紧贴着胆囊壶腹部予施加锁扣夹后离断，继续采用吸引器配合电凝钩的顿、锐性结合方法游离胆囊管直至胆囊管入胆总管处，如胆囊前三角炎症水肿较重，可在Rouviere沟的腹侧分离胆囊后三角内的结缔组织，以扩大胆囊三角间隙，如结石嵌顿于胆囊壶腹部或胆囊颈部导致局部解剖不清时，可打开壶腹部，取出结石后再解剖胆囊管。处理好胆囊管、胆囊动脉后，胆囊床的分离依然可采用吸引器、电凝交替的方法，找到准确的解剖层面，切除胆囊后常规放置温氏孔引流。
1.3术后处理及随访
所有患者术后给予抗生素治疗，密切观察腹腔引流量及性状，如出血、胆漏等，术后随访1～6月，观察腹部B超和肝功能情况。
2.结果
2.1围手术期情况
32例坏疽性胆囊炎均成功行腹腔镜手术，未有中转开腹病例，未有死亡病例。手术时间55～180min，平均70.5±12.3min。术后无大出血二次手术患者，有2例患者因术后心肺功能异常转ICU治疗，治疗好转后再转入我科治疗。术后有胆漏患者2例，最多引流每日80ml，分别在术后第5d和第6d因引流量减少，复查B超无腹腔积液后拔除。所有患者均痊愈出院，术后住院时间4～8d，平均5.6±2.3d。
2.2术后随访
32例患者随访29例，另有3例术后回老家未予随访，随访时间1～6月,未发现胆道狭窄、腹腔脓肿、腹腔胆漏、胆管残余结石等并发症，有1例出院后发现脐部Trocar孔处感染，门诊换药两周后痊愈。
3.讨论
腹腔镜胆囊切除已经成为了胆囊切除的“金标准”，但是对于AGC的腹腔镜治疗，临床上仍有一定的开腹手术或中转开腹率，究其原因主要在于AGC时胆囊炎症重、周围粘连、组织水肿、解剖不清等情况容易造成出血或意外损伤。研究表明[3]ACG好发于老年患者，临床症状不典型，且相当比例患者有糖尿病、高血压、肺功能异常等合并症，本研究32例患者中，65岁以上有21例，占65.6%，其中大部分合并有心肺等基础疾病，术前需常规请相关科室及麻醉科会诊，短时间内纠正全身状态，改善心肺功能，本组中有2例患者术后因心肺功能异常转ICU治疗。因此，AGC的腔镜治疗风险较大。
AGC患者行LC成功的关键是胆囊三角的可靠处理及避免血管、胆管等周围重要组织的损伤。AGC时肿胀胆囊与邻近大网膜、结肠、胃肠往往有粘连，有时胆囊被完全包裹，与之粘连组织质脆，分离易出血，我们的体会是：（1）在胆囊肿胀充血、张力过高时可先行胆囊减压，减压后开始分离周围的粘连，首先分离胆囊体部下缘的粘连，紧贴着胆囊壁分离这一层，可使用电凝钩锐性解剖配合吸引器钝性剥离，熟练使用吸引器可及时的吸尽渗血，有利于看清周围的组织结构。下方分离直至达到肝右切迹（Rouviere沟），Rouviere沟正对着胆囊管与胆囊颈移行处，以此为目标，避免进入错误的解剖层面，同样方法分离胆囊三角处与网膜之间的粘连，直至整个胆囊周围组织基本游离干净。（2）分离胆囊三角时可先使用电凝钩仅切开部分胆囊前三角处的腹膜，电凝钩薄层挑起组织移行确认无误后由浅入深逐步离断，由于AGC时胆囊三角内血管和胆囊管均较脆弱，因避免分离钳等锐性分离或暴力操作造成意外损伤，如不能辨别管道组织可使用吸引器在胆囊颈和胆囊管交界处沿着胆囊动脉走行方向适当用力钝性推刮，及时的清理小的出血和渗液，一般能感受到胆囊三角内的条束状物，从而将胆囊动脉和胆囊管边缘游离清楚。由于胆囊后三角的炎症粘连一般较胆囊前三角较轻，可以在Rouviere沟的腹侧贴近壶腹部先适当分离胆囊后三角内脂肪结缔组织，从而有利于松解前三角的粘连，进一步看清三管关系。有时结石嵌顿于胆囊壶腹部或胆囊三角致密粘连时也可采用先切除大部分胆囊再提起胆囊残端，紧贴着胆囊残端边缘分离胆囊余部。（3）处理完胆囊动脉和胆囊管后，胆囊床的分离决不能粗糙，过分靠近胆囊易导致胆囊破裂，而过于贴近肝脏，易引起肝面渗血。应沿着胆囊浆膜下间隙分离，往往胆囊炎症水肿时此间隙增厚有利于看清，此时，术者左手应保持胆囊的一定张力，并不断调整方向，采用吸引器从不同的部位推剥的方法同样有助于找到准确的层面。因此，在胆囊炎症较重、解剖不清的情况下适时、熟练的使用吸引器可以起到吸引、冲洗、分离、解剖等多种用途，这也是许多学者所推崇的方法[4]。
本研究结果显示，32例AGC患者平均手术时间平均70.5±12.3min，术后有2例少量胆漏，短时间内回复，另有2例发生心肺功能障碍在ICU短期过渡后转入我科，所有患者中无中转开腹、无术中输血、无再次手术患者，术后随访效果良好。因此我们认为，腹腔镜AGC胆囊切除术只要熟悉手术过程的难点所在，术中操作耐心、仔细，AGC患者可以避免开腹或中转开腹的结局，腹腔镜下微创优势同样可以在AGC患者中得到体现。
【参考文献】
[1]李捌，韦呈市，文旺，等.老年坏疽性胆囊炎患者的临床特点及外科治疗[J].海南医学，2015,26（5）：729-731.
[2]黄义明，彭彬，邹懿.腹腔镜微创手术在坏疽性胆囊炎患者中的应用及对胆红素的影响[J].医学综述，2016,22（8）：1576-1578.
[3]程明荣，张智平，韩江，等.急性坏疽性胆囊炎腹腔镜切除术对机体C反应蛋白，前白蛋白和胆红素的影响[J].中华灾害救援医学，2014，2（1）：21-24.
[4]吴宝强，江勇，朱峰，等.腹腔镜下胆囊切除治疗老年坏疽性胆囊炎的临床体会[J].肝胆胰外科杂志，2014，26（5）：368-371.