基层医生对2例肺栓塞的诊治分析
许玉玲任兆艳毛首勤（鸡西矿业总医院医疗集团城子河中心医院黑龙江鸡西158170）
【中图分类号】R563.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)04-0120-02
【关键词】肺栓塞诊治分析
肺栓塞发病率已很高，但因发病过程较为隐匿，症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，误、漏诊时有发生。尤其在基层医院，情况更为严重。为尽量减少误、漏诊，现结合我院2例病例，浅谈基层医生如何防范肺栓塞诊断的失误，提高肺栓塞的诊治意识。
1病例资料
1.1一般资料例1男、58岁，因气促、胸闷，下肢水肿3日入院，既往无心脏病史，查体：血压120/70mmHg,体温36.5℃，心率108次/分，呼吸急促，口唇发绀，端坐体位，颈静脉怒张，双肺底少许湿罗音，下肢水肿，右小腿压痛，追问病史，3天前跑步时摔伤，当晚感右小腿疼痛。
1.2心电图肺型P波、电轴右偏，不完全右束支传导阻滞。X线胸片：右肺中野局部片状阴影，拟诊心脏病、心力衰竭及肺炎予纠正心功不全、抗炎治疗，病情无缓解。再次观看X线胸片，右肺阴影近似楔形，怀疑肺栓塞。转往上级医院，经CT肺动脉造影及血浆D—二聚体检查等，确诊为肺栓塞，行溶栓治疗后痊愈出院。
1.3例2男、31岁。因咳嗽、发热2日入院，门诊X线胸片示：右肺片状阴影，血白细胞13.4×109g/L，门诊以肺内感染抗炎抗病毒治疗2日，病情无改善，介绍入院。入院后病人呼吸困难明显、咳少量暗红色血痰。查体：体温37.9℃，呼吸急促、口辱发绀，肺部未闻及罗音，心脏听诊无异常，追问病人，诉5日前运动右小腿拉伤，至今仍有时疼痛；再次复阅胸部X线片，发现除右肺片状阴影外，可见右下肺动脉增宽，肺动脉段突出。
1.4心电图示肺型P波、电轴右偏。SIQIIITⅢ。心脏彩超为右心室扩大，右心室壁局部运动幅度降低。结合病史及辅检，怀疑肺栓塞，转往上级医院。超声证实右小腿静脉多发血栓，肺CT动脉造影提示，右肺动脉栓塞，经溶栓、抗疑治疗，病情痊愈出院。
2讨论
2.1仔细询问病史及细致查体是诊断的首要条件，肺栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉的血栓形成，其他有风湿性心脏病附壁血栓、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药，是下肢静脉血栓和肺栓塞的危险因素。病人往往叙述的是最痛苦、最明显的病史和症状。而一些不明显的如：下肢外伤史往往忽略。这些关键的线索，要靠医生仔细询问，详细检查来发现，为诊断提供证据。
2.2提高对肺栓塞的认识。虽然肺栓塞误、漏诊屡见报道，但因种种原因基层医生对其发病率高，而诊断率低的现状不加重视，在诊断上仍然固守着呼吸困难、胸痛、咯血所谓临床三联征及X线楔形阴影，实际上临床三联征仅见于约20%的患者，在鉴别诊断上很少想到不典型的肺栓塞，要改善此状况，必须努力学习医学理论，提高对肺栓塞的认识，才能在实际工作中对不典型肺栓塞提高警惕性。
2.3打破对肺栓塞诊断的神秘感。肺栓塞因范围及程度不同，有的临床表现缺乏特异性，临床诊断与死后尸检病理诊断相距很远，给人一种难以琢磨的错觉，好像在基层医院诊断肺栓塞更难。其实肺栓塞和其他疾病一样，也有自已的规律与特点。诊断程序
一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤，只要考虑到本病，确诊是可以做到的。如本文2例临床表现类似心力衰竭与肺内感染症状，经初诊治疗效果不佳，对原有诊断存疑的情况，抓住下肢外伤史，考虑是否因静脉血栓脱落致肺栓塞，结合X线、超声、心电图等检查，综合分析，考虑肺栓塞及时转诊，进一步明确诊断。
2.4基本功不过硬也是误诊的原因基本功过硬与否是衡量医生诊断水平高低的标志，这一些在基层医院尤为重要，基本功的优劣，体现在物理检查是否准确，判定医技检查结果是否合理，分析判断能力强与弱等方面。本文2例开始误诊也是基本功不过硬的表现。
2.5正确的临床思维是诊断的关键，临床思维活跃还是僵化关系到诊疗的成败。肺栓塞的症状并无特异性易与心功不全，肺感染等混淆，本文例1呼吸困难、下肢水肿，端坐呼吸看似心力衰竭，但病人一向体健，病前3天能跑步，说明心功能良好，何以短期内突然出现极度呼吸困难，端坐呼吸，若为急性左心衰，为何无诱因，肺部听诊少许湿罗音，况X线胸片无肺淤血改变。仔
细观察，片状阴影更近似楔形，综合分析，肺栓塞的诊断轮廊形成。文例2表现为发热、咳嗽、右肺片状影，血白细胞增高，酷似肺部感染，但病人肺部阴影面积不大，对肺通气功能影响有限，为何出现如此明显呼吸困难？既往无心肺疾病史何以短期出现右心受累。这些肺感染均无法解释；另一方面，病人有小腿外伤史，有呼吸困难及咯血，这些与肺栓塞的临床特点相吻合。
临床思维僵化，固于原有诊断，不深入探究，不适时转换思路，是误诊的主要原因。当然基层医院限于条件和水平，漏、误诊在所难免，但患者大多首先就诊于基层医院，基层医生责任重大。因此，基层医生培养良好的思维习惯，对提高疾病的诊断率意义更大。
参考文献
[1]全国高等学校教材，内科学第7版.
[2]徐红、陈少贤肺栓塞二例误诊教训[J]临床误诊误治1999.11（4）.