黄先1李金梅2
（1贵州省剑河县人民医院外科贵州剑河556400）
（2贵州省剑河县人民医院妇产科贵州剑河556400）
【摘要】目的探讨医源性肠梗阻的病因及预防和治疗方法。方法我院收治62例医源性肠梗阻患者，总结分析其预防及治疗方法。结果发生医源性肠梗阻的病因主要为胆道手术（30.65％）、阑尾手术（24.19％）、肠道手术（16.13％）；其他比较常见的胃部手术（12.90％），妇科手术（11.29％），脾破裂（4.84％）。术后5～7天发生肠梗阻的比例较高。结论对经腹术后肠梗阻须提高警惕，早期诊断早期处理。对于有手术指征的医源性肠梗阻，选择正确的手术时机和术式至关重要，基层临床医生更应重视，每次手术的规范精细操作，即为医源性肠梗阻的最佳预防措施。
【关键词】医源性肠梗阻预防治疗
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）07-0074-02
一般在腹腔手术后，患者出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气以及腹部平片显示肠腔扩张液平，医源性肠梗阻的诊断即可成立。其多为粘连性肠梗阻，是肠梗阻中最常见的一种类型，占40%-70%，是腹部外科的常见病之一，因此医源性肠梗阻的预防及治疗是非常重要的。本院2007年1月至2011年12月共收治62例医源性肠梗阻病例的临床资料，以归纳总结腹腔手术后肠梗阻的发生及治疗转归，并探讨可能与之相关的危险因素。现将其预防及治疗方法总结分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本院共收治62例医源性肠梗阻患者，其中男38例，女24例，年龄19～70岁，平均年龄41岁。患者有明显腹膜刺激征，体温增高，脉搏增快，血白细胞升高，腹痛逐渐加剧，腹部出现不对称包块，呕吐物或胃肠减压物呈血性，感染性中毒休克等。
1.2病因构成
发生医源性肠梗阻的病因主要为腹腔手术后所致肠粘连，常见手术主要为胆道手术、阑尾手术、肠道手术，分别占30.65％、24.19％、16.13％；其他比较常见的胃部手术，妇科手术、脾破裂手术，其构成比分别为12.90％、11.29％、4.84％。发生粘连性肠梗阻的手术构成比见表l。
表1医源性肠梗阻常见病因构成
1.3医源性肠梗阻形成的时间
一般情况下，术后5～7天发生肠梗阻的比率较高，本组62例中术后5～7天发生肠梗阻的例数为30例，构成比为48.39％。术后1个月、6个月、1年、3年及5年后发生肠梗阻的例数分别为18、7、4、2和1例，其构成比分别为29.03%、11.29%、6.45%、3.23%和1.61%，随着术后时间的增加，肠梗阻的发生率呈降低的趋势。术后开始发生肠梗阻的时间及构成比见表2。
1.4手术方法
略大于原切口进腹，用电刀、解剖剪常规分离腹腔粘连。单纯肠粘连松解术124例，粘连松解并肠减压38例。肠切除13例，小肠坏死部分切除吻合12例，小肠侧吻合7例。本组关腹前均用大量等渗温盐水冲洗腹腔，用大网膜覆盖术野避免肠管与腹膜粘连，并放置腹腔引流管。
2结果
2.1本组62例患者均采用手术治疗，发生肠瘘3例，死亡1例，再次肠粘连梗阻4例，治愈55例。
2.2并发症
伤口感染、腹腔脓肿、肠瘘、肺部感染等，主要死亡原因是肠瘘、肠坏死中毒性休克致多脏器功能衰竭。
表2医源性肠梗阻形成的时间
3讨论
3.1病因医源性肠梗阻的发生和手术人员自身的手术理念及理论水平、操作技术密切相关。任建安[1]分析历年医源性肠梗阻散在病例后强调消化道吻合口狭窄、手术操作粗暴及异物等因素亦不容忽视。消化道重建术后，腹内异常孔隙必须得到正确处理，操作经验及医疗理论的不足是造成术后内疝发生的主要原因。我院1例内疝系腹内异常孔隙未予部分关闭所致，值得反省。腹腔大片钝锐性分离、机械性清创等操作常造成腹内脏器表面毛糙、大面积渗血，术后渗血，血块组织的机化和肠管壁间的粘性，造成需手术才能处理的顽固性纤维束带和肠管间扭曲粘连，我院l例腹部刀刺伤患者剖腹探查术后7天即发生广泛索带粘连致肠梗阻。说明大面积渗血即使是轻度渗血亦具致命性。另外，剖宫产术后肠梗阻的可能危险因素及术后肠梗阻的形成机制至今尚未明确阐明，其病因可能包括多方面因素。有作者提出可能因素诸如:术后胃肠道动力的改变、既往腹部手术史、妊娠期孕激素大量增加及产后大出血导致肠蠕动减少及减弱，胎儿娩出后子宫体积减小，腹腔压力导致肠袢位置发生改变，便秘等[2]。而手术时间在单因素分析中似乎有一定的统计学意义，但是经过logistic回归，显示手术时间在术后肠梗阻的形成中不是决定性的危险因素[3]。
3.2预防术后肠粘连肠梗阻重在预防，如何防止再发生粘连性肠梗阻是我们在手术治疗医源性肠梗阻时所关注的重点。笔者归纳了有效减少医源性肠梗阻发生的几点措施：①积极控制腹部炎症性疾病；②严格手术操作规程，手术操作细柔，尤其是腹部和盆腔手术，尽可能少地损伤邻近组织，严格止血，避免肠管体外暴露过久及肠浆膜损伤，术前应洗净手套表面附着的滑石粉，对于缺血组织、血凝块、线结、棉纱、破损手套胶皮等异物彻底清理干净，尽量避免腹腔引流。③关腹前用大量的等渗盐水冲洗腹腔，以稀释腹腔创面上炎症介质和纤维蛋白原；④术后留置防粘连药物于创面上。另外，生物蛋白胶可以封闭膜性创面、促进膜的修复、预防膜性组织粘连。⑤严把手术适应证，若非不得已，尽可能选择保守治疗，尤其是对于多次手术的病人要慎之又慎，已免发生更为广泛的粘连，给病人带来不应有的后果。⑥对于宫产术后肠梗阻的发生，由于发病机制不明，尚无明确的措施可以预防剖宫产术后肠梗阻的发生。Macmillan等[4]提出术后早期进食刺激肠蠕动及胃肠激素的分泌，使肠主动运动，从而减少术后肠梗阻的发生。还有一些研究提示术中不缝合腹膜可能增加剖宫产术后粘连性肠梗阻的发生[5]。
3.3治疗手术是引起医源性肠梗阻的主要原因，但手术也是治疗医源性肠梗阻的重要手段。手术治疗的目的是解除梗阻并防止复发。在手术时机的把握上，本病以往多主张先采取非手术治疗，待有绞窄或腹膜炎或症状不能缓解时方采取手术治疗，以致有一部分病人待至非手术治疗无效时，肠管已有明显水肿、缺血需行肠切除。近年来，又有学者主张一旦明确为粘连性完全性肠梗阻尤其是以往有发作史者，虽无绞窄等症状，也主张在症状发生后12小时内手术，以减轻肠梗阻对全身的影响与局部肠管的损害，致使有些不宜手术治疗的病例进行手术治疗，增加了并发症[7]。笔者认为以下情况可行手术治疗：①入院时发病急、症状重、腹胀严重，有腹膜炎或休克者。②经积极的非手术治疗24～36小时病情无明显缓解，腹痛由阵发性转为持续性或阵发性疼痛的间歇期缩短，腹胀加剧并出现不对称，肠鸣音由强变弱或消失者。③呕吐物、胃肠减压抽出液，肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体或腹部x线检查见孤立、突出、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，有假肿瘤状阴影者。④对反复频繁发作的粘连性肠梗阻者应考虑手术治疗。对于手术方式，对小范围粘连或索带可用锐刀分离粘连或切除索带以解除梗阻，并将粗糙面内翻缝合以减少再粘连的机会。如肠曲粘连成团难以分离且累及肠段不多时，可将该粘连团切除后作肠吻合。如粘连范围极为广泛，分离粘连后为防止再次粘连梗阻，有必要附加一种将小肠排列固定的手术。手术方法应按粘连的具体情况而定：粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连，不应分离，如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用Noble法，行小肠折叠排列术，将小肠顺序折叠排列，缝合固定于此位置，以避免梗阻再发生。手术时需用大量温盐水冲洗腹腔，以减少腹腔内渗出液中毒素吸收。综上所述，医源性肠梗阻需要手术冶疗，对于有手术指征的医源性肠梗阻，选择正确的手术时机和术式至关重要。
参考文献
[1]任建安，黎介寿．粘连性肠梗阻临床防治[J].中国实用外科杂志,2008,28(9):697．
[2]赵虹，吴连方．剖宫产术后肠梗阻12例临床分析．北京医学，2006，28：374-375.
[3]杨京晶、王山米、梁梅英，等.剖宫产术后急性肠梗阻的临床分析[J]．中国妇产科临床杂志，2011，12（1）：39-41.
[4]MacmillanSIM，Kammerer-DoakD，RogersRG，eta1．Earlyfeedingandtheincidenceofgastrointestinalsymptomsaftermajorgynecologicsurgery.ObstetGynecol,2002,96:604-608．
[5]NabhanAF．Longtermoutcomesoftwodifferentsurgicaltechniquesforcesarean．IntJGynaecolObstet,2008,100:69-75．
[6]黎介寿．改善粘连性小肠梗阻手术的质量[J].中国实用外科杂志，2000，20(80)：450-452．
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